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alfonso1953.
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Trapianto di Rene
Considerazioni cliniche e possibili complicanze
I problemi clinici di più frequente riscontro
Il Donatore
La qualità dell’organo trapiantato
Il Trapianto
Le complicanze mediche
I rischi della terapia immunosoppressiva
Esenzione dalla spesa pubblica
Follow-up
Gruppo di Lavoro Permanente sul trapianto di rene
I problemi clinici di più frequente riscontro
I problemi clinici di più frequente riscontro nelle liste di attesa sono:
n Problemi cardiovascolari: rappresentano una delle cause più frequenti di esclusione o sospensione dalla lista e insieme di insuccesso del trapianto e di morte del paziente.
Gli esami cardiologici hanno infatti lo scopo di identificare i pazienti con gravi lesioni alle coronarie (responsabili di infarto, angina ecc.) o alle valvole cardiache. In questi casi è spesso indicato un intervento cardiochirurgico di correzione prima del trapianto renale per minimizzarne i rischi, se la cardiopatia non è trattabile chirurgicamente e troppo a rischio per il trapianto, questi verrà senz’altro sconsigliato.
n Problemi infettivologici: i maggiori problemi dopo il trapianto sono rappresentati da infezioni, spesso pre-esistenti all’intervento e peggiorati dalla terapia immunosoppressiva.
Questo spiega il numero di esami richiesti per l’esclusione di patologie infettive che controindicano il trapianto quali la TBC in fase attiva, focolai infettivi in vari distretti. Raramente l’esclusione è definitiva, di solito si preferisce sospendere il paziente dalla lista di attesa, trattare in maniera aggressiva l’infezione con opportune terapie. In alcuni casi possono essere indicati interventi chirurgici di rimozione di cause settiche. Il paziente potrà essere ristudiato ed eventualmente reinserito in lista una volta guarito.
Problema a parte è la positività per i markers di epatite virale di frequente riscontro nei pazienti con una lunga storia di dialisi. È necessario innanzi tutto distinguere tra stato di portatore di virus dell’epatite (HBsAg e/o HCV positivo) senza o con epatite cronica in atto. Nel primo caso il trapianto, modificando gli schemi di terapia immunosoppressiva, è possibile; alcuni Centri segnalano un aumento lieve di rischio statistico di evoluzione verso l’epatite cronica mentre altri non sono d’accordo con questo dato. Quindi, se il rischio esiste, questo è basso. Diverso discorso per una epatite cronica; in questo caso il trapianto viene da tutti sconsigliato per il rischio considerevole di un aggravamento dell’epatite e di una evoluzione verso la cirrosi epatica e in taluni casi verso il tumore del fegato.
n Iperparatiroidismo: un grave stato di iperparatiroidismo pre-trapianto si accompagna ad un aumento di rischio di pancreatite acuta e di problemi cardiovascolari sia pre che post- trapianto e di patologia ossea. In questo casi, nei pazienti che non rispondono alla terapia medica, è frequente la proposta al paziente di eseguire un intervento di paratiroidectomia. A proposito di questo problema è bene dire che, solitamente, un trapianto renale funzionante è in grado di normalizzare l’equilibrio calcio-fosforo e quindi far regredire l’iperparatiroidismo non grave. Ciò avviene nell’85% circa dei pazienti, negli altri le ghiandole, ormai aumentate irreversibilmente di volume continuano a iperfunzionare (iperparatiroidismo terziario) e si rende necessaria la proposta di una paratiroidectomia post-trapianto.
Il Donatore
Molti pazienti hanno il timore di poter contrarre patologie che possono essere trasmesse con un trapianto di rene. Questo è sicuramente successo nei tempi passati quando non erano disponibili gli attuali test per la diagnosi delle patologie trasmissibili (Epatite virale, HIV, ecc.); oggi il miglioramento delle metodiche utilizzate per eseguire i marcatori virali e l’accurata valutazione clinica del donatore consente un alto grado di sicurezza del trapianto.
Sicurezza altissima, ma non assoluta poiché esiste una teorica possibilità che un donatore in fase cosiddetta "finestra", cioè quando non sono ancora comparsi nel sangue gli anticorpi contro la malattia virale, possa trasferire la malattia per l’impossibilità di effettuare la diagnosi.
Questa evenienza, come quella di trasferire con gli organi altre patologie (tumori, infezioni, ecc.), è comunque remota proprio per l’accuratezza con la quale vengono valutati i donatori, sia dal punto di vista clinico che di esami strumentali e di laboratorio.
D’altro canto, al fine di incrementare il numero dei trapianti, recentemente è stata introdotta la possibilità di utilizzare alcune categorie di donatori (HBsAg positivi, HCV positivi, anti-HBc positivi) in riceventi affetti dalla stessa patologia o immunizzati contro di essa. L’utilizzo di questo tipo di donatori presuppone una precisa informazione al ricevente, sia prima che al momento del trapianto, che deve sottoscrivere un consenso.
La qualità dell’organo trapiantato
Quando vi è la possibilità di una donazione il rianimatore che segue il donatore, il nefrologo, il patologo ed il chirurgo valutano la qualità del rene e lo dichiarano idoneo al trapianto quando sono convinti, sulla base dei dati in loro possesso e nei limiti di ciò che in medicina è possibile prevedere, della buona qualità dello stesso. Perciò può avvenire che il paziente venga chiamato dal Centro per ricevere un trapianto e che debba tornare a casa senza rene per questi motivi:
n al momento del prelievo, per motivi diversi, gli organi non vengono riconosciuti idonei (infezione, danni anatomici da prelievo ecc.);
n nel caso di organi provenienti da altri centri di prelievo, prima del trapianto i reni vengono controllati dai chirurghi del Centro Trapianti per valutare l’idoneità definitiva, infatti eventuali anomalie anatomiche possono essere corrette con la cosiddetta chirurgia di banco. Qualora il chirurgo responsabile sia convinto che l’organo sia particolarmente a rischio non darà l’assenso al trapianto.
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U.L.S.S. n. 9 Regione Veneto
Ospedale Regionale "S. Maria dei Battuti"
Treviso
CENTRO TRAPIANTI
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Edited by alfonso1953 - 17/8/2009, 21:24.