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alfonso1953.
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Manuale Neurologia Nucleare cerebrovascolari SPET ischemia cerebrale Malattie cerebrovascolari Analisi Immagini SPET ischemia cerebrale Manuale di Neurologia Nucleare APPLICAZIONI CLINICHE Analisi qualitativa Immagini di flusso Si raccomanda un’attenta valutazione di tutte le sezioni (assiali, coronali e sagittali). Ad es. le sezioni coronali sono fondamentali per la distinzione fra regioni temporali laterali e profonde. Si consiglia di porre molta attenzione alle sezioni transparietali superiori che sono quelle maggiormente affette da asimmetrie anatomiche dei solchi soprattutto nei pazienti più anziani (atrofia cerebrale) e che pertanto possono essere sede di significative asimmetrie di fissazione del tracciante. Tali asimmetrie vanno attentamente valutate in termini di entità, estensione e sviluppo nelle sezioni adiacenti per poterne attribuire un significato ipoperfusivo soprattutto correlando le immagini TC corrispondenti. Qualora non fossero disponibili queste ultime, si consiglia di definire le asimmetrie suddette come ipoperfusione solo se di entità severa e con sviluppo nelle sezioni adiacenti, mentre se con caratteristiche diverse e in assenza del dato morfologico conviene segnalarle ma astenersi dall'identificarle come ipoperfusioni fino a quando non si disponga del dato TC. Si consiglia di non dare peso ad alterazioni focali anche di severa entità e asimmetriche soprattutto in sede corticale frontale, a livello delle zone contigue alla scissura silviana e in sede temporale e parietale posteriore, visibili bene solo su una sezione in quanto esse rappresentano nella stragrande maggioranza dei casi solchi corticali. E' relativamente frequente ottenere ipofissazioni prevalentemente bilaterali, sulle sezioni trasversali in sede frontale paramediana e in sede parieto temporale posteriore paramediana. Dette alterazioni riflettono normale assottigliamento geometrico derivato dal riallineamento o anche il passaggio da un territorio vascolare a un altro (prati terminali o watershed). Occorre inoltre porre molta attenzione all’eventuale dilatazione dei ventricoli cerebrali soprattutto quando asimmetrica in quanto la corteccia contigua il ventricolo dilatato puo' risultare debolmente ipoperfusa, non perche' primariamente tale, ma perche' di spessore inferiore alla norma. Le patologie del SNC che verranno prese in esame saranno le seguenti: malattie cerebrovascolari, demenze, epilessie, disordini del sistema extrapiramidale, malattie psichiatriche: schizofrenia, depressione, disturbi ossesssivi-compulsivi. Malattie cerebrovascolari Premesse Alcuni concetti fondamentali di fisiopatologia dell'ischemia possono aiutare nel comprendere come, quando e perche' eseguire lo studio SPET in pazienti con ischemia cerebrale. In condizioni fisiologiche, il flusso ematico cerebrale dipende dal metabolismo; il cervello riceve substrati energici (compreso il glucosio) in misura da 3 a 7 volte superiore rispetto alle necessita'. Ove, ad esempio, i neuroni sono piu' attivi c'e' un aumentato consumo di energie, cui segue un aumento del flusso in quella regione. L'ipoperfusione tissutale non vuole necessariamente dire ischemia, ma puo' coesistere con un'attivita' metabolica normale o addirittura aumentata. Solo quando l'ipoperfusione non puo' essere compensata, il tessuto va incontro a una vera e propria ischemia. In questa condizione succede che e' il metabolismo a dipendere dal flusso e non viceversa. Il termine "ischemia" significa una condizione in cui il metabolismo energetico cerebrale e' indotto a causa di un inadeguato apporto ematico; e' un fenomeno potenzialmente reversibile e da qui l'importanza della diagnosi precoce di tale situazione che coincide con il periodo di "finestra terapeutica", ossia di quella situazione in cui un intervento terapeutico puo' ancora permettere una regressione, se non altro parziale, della sintomatologia. Al persistere delle condizioni di ipoperfusione, si procede verso il vero e proprio infarto, condizione irreversibile, in cui il metabolismo d'ossigeno non e' sufficiente a mantenere la vitalita'. Infine, a distanza di tempo dall'infarto, flusso e metabolismo ritornano accoppiati, essendo entrambe diminuiti. Metodica E' opportuno procedere alla somministrazione del tracciante perfusionale il più ravvicinatamente possibile rispetto all'ingresso del paziente. Lo studio SPET può essere differito dalla somministrazione del tracciante perfusionale (in caso si utilizzi [99mTc]HMPAO) di un intervallo consigliato fino a 4 ore con garanzie di ottenere informazioni sovrapponibili a quanto si sarebbe ottenuto con SPET eseguita dopo 15-20 minuti dalla somministrazione. Tale intervallo di tempo può essere così disponibile per la terapia acuta di cui il paziente avesse eventualmente necessità. Analisi immagini SPET nell’ischemia cerebraleLe anomalie di fissazione possono essere definite come aree di ipoperfusione significativa quando: asimmetrie di fissazione del tracciante vs regione omologa "soma" controlaterale sono superiori almeno del 25% su scala colore non modificata; presenza di asimmetria di tale consistenza almeno su 2 sezioni consecutive con rispetto della territorializzazione vascolare anatomica. Le alterazioni ipofissanti andrebbero poi definite in termini di: interessamento: corticale, sottocorticale, misto (con definizione della prevalenza). entità: severa, moderata. presentazione: diffusa, focale. territorializzazione anatomico e vascolare es. ........."ipoperfusione focale cortico ma soprattutto sottocorticale parietale inferiore di sinistra (territorio tributario dei rami medi dell'arteria cerebrale media). I restanti territori tributari del circolo medio di sinistra non documentano significative alterazioni"..... Si raccomanda vivamente di utilizzare nei referti il termine ipoperfusionale in quanto non disponendo del dato parametrico in termini di ml/g/min non è possibile identificare con certezza le regioni di oligoemia, ischemia e necrosi. Valutare con molta accuratezza, nei pazienti con sintomi di lato presenti al momento della somministrazione del tracciante, in assenza di chiare alterazioni corticali, la sostanza bianca fra cui la regione capsulare posta immediatamente in sede laterale ai talami e normalmente rappresentata come banda di tenue ipofissazione rispetto alle regioni contigue con andamento diagonale mediale-laterale in senso antero-posteriore. Tale valutazione è possibile solo se si dispone di sistemi tomografici a elevata risoluzione e statistica di conteggio. Si rammenta comunque che dette alterazioni capsulari sono nella pressoché totalità dei casi associate a significativi fenomeni diaschitici cerebellari controlaterali per cui, con paziente sintomatico, in assenza di alterazioni corticali qualora detta diaschisi sia ben evidente, è opportuno riferire al clinico la possibilità di interessamento capsulare, che e’ comunque successivamente evidenziato alla TC. Qualora si proceda a SPET perfusionale oltre le 24 ore dall'esordio si ponga attenzione all’eventuale presenza di alterazioni iperfissanti coerenti per lato con la sintomatologia presentata in quanto, anche se rilevate in fase precoce (3-4 giornata), riflettono verosimilmente iperemia da ricanalizzazione (tipica nella patogenesi embolica) mentre se rilevate oltre la 5-6 giornata riflettono fenomeni iperemici reattivi secondari a ischemia e sono accompagnati da sofferenza neuronale. Bisogna fare molta attenzione in questi casi, in quanto l'iperemia puo' esser molto lieve e quindi risultare come tessuto "normocaptante". Al fine della valutazione patogenetica dell'evento è opportuno rammentare che: alterazioni perfusionali a patogenesi embolica si presentano in fase acuta come alterazioni coinvolgenti solo parte del territorio di distribuzione del vaso colpito, che solitamente sono di grado severo e focale a estensione cortico sottocorticale a forma triangolare ad apice centripeto (caratteristica frequente ma non costante) e’ che possono essere multiple. In fase subacuta, frequentemente diventano regioni iperfissanti, precocemente per iperemia da ricanalizzazione, piu’ tardivamente per fenomeni iperemici secondari a ischemia (tipo flusso di lusso). Alterazioni da trombosi carotidea tendono a interessare in modo per lo piu’ omogeneo distretti vascolare del circolo medio e anteriore. Negli studi seriati e’ meno frequente l’iperemia o recupero perfusionale completo. Alterazioni da vasospasmo nella cefalea/emicrania con aura tendono in sequenza temporale dapprima a interessare le regioni corticali più posteriori parieto-temporali e successivamente hanno una diffusione anterograda emisferica senza rispetto della territorialità vascolare; è frequente poi in questi casi la presenza di iperfissazione precoce (addirittura 1-2 giornata) da vasodilatazione rebound al precedente vasospasmo. Indicazione SPET nell’ischemia Mediante SPET e' possibile ottenere informazioni sul flusso ematico cerebrale (CBF) e, anche se non utilizzato in clinica, sul volume ematico (CBV). Bisogna premettere che in questa patologia al fine di fornire informazioni adeguate, lo studio di CBF con SPET deve essere eseguito il più ravvicinatamente possibile all'esordio clinico (timing ottimale entro le 6-12 ore e comunque non oltre le 24 ore). Successivi studi seriati sono raccomandabili a 48-72 ore e a 7-15 giorni dall'esordio, al fine di valutare la dinamica delle variazioni perfusionali intercorse. Si puo’ oggi affermare che:la SPET nella fase acuta e’ piu’ sensibile della TC nell’evidenziare il focolaio ischemico. Infatti solo il 30-40% delle TC eseguite in fase acuta (entro 48 ore dall’esordio della sintomatologia) sono positive per ischemia, contro il 90% delle SPET. Questo permetterebbe di effettuare una terapia piu’ mirata. L'entita' della riduzione di CBF in fase acuta dello stroke ha un significato prognostico, in termini di recupero funzionale, dal momento che ipoperfusioni modeste (< 40% rispetto al controlaterale) sono in genere associate a piccole lesioni TC e a un buon recupero clinico, rispetto a gravi ed estese ipoperfusioni, soprattutto se associate a un quadro neurologico iniziale molto compromesso, che in genere indicano un'evoluzione sfavorevole, sia da un punto di vista morfologico che clinico. La SPET sembra avere un utilizzo nella valutazione della terapia (v. fibrinolitici) subito dopo l'ictus. La valutazione dell’entita’ dell’estensione della lesione funzionale alla SPET puo’ essere d’aiuto nella decisione terapeutica, in quanto una lesione di grandi dimensioni suggerisce di evitare terapia con fibrinolitici. 2. Fase subacuta e cronica Al di fuori della fase acuta, nel paziente con un pregresso infarto cerebrale, la SPET puo' venire utilizzata per: valutazione di altre aree di perfusione "critica", o della presenza di effetti a distanza, che possono talora spiegare il quadro sintomatologico. Lesioni del talamo o dei gangli della base, ad esempio, possono ripercuotersi, tramite interruzione di fibre di connessione, sul flusso e metabolismo corticali, responsabili, a loro volta, della sintomatologia clinica (diaschisi). Nei pazienti con stenosi e/o occlusioni uni o bilaterali, sintomatiche o asintomatiche, puo' essere utile valutare mediante SPET la situazione emodinamica del tessuto cerebrale. La SPET puo' infatti dimostrare in questi pazienti aree di ipoperfusione, ed essere quindi di aiuto nel selezionare i pazienti candidati a intervento chirurgico. Nella valutazione delle immagini di flusso di questi pazienti bisogna tener conto del fatto che puo' esistere una situazione di perfusione critica, senza che il CBF sia ridotto (indicazione a studio con ad es. acetazolamide) e aree di ipoperfusione in pazienti con pregresso ictus, possono essere dovute a fenomeno di deafferentazione ("diaschisi") e non al ridotto apporto ematico in se', conseguente alla stenosi vascolare. I fenomeni sopra riportati possono tradursi in clinica nelle seguenti diagnosi: attacchi ischemici transitori, ischemia acuta o malattia cerebrovascolare cronica. Per queste si riassume l’utilizzo nelle tabelle 1, 2 e 3: TAB. 1 Attacchi ischemici transitori SEGUE SU clicca qua
Edited by alfonso1953 - 31/10/2010, 19:15.