TROMBOEMBOLIA VENOSA

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  1. alfonso1953
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    TROMBOEMBOLIA VENOSA Una malattia frequente e potenzialmente evitabile La malattia tromboembolica venosa è costituita da due manifestazione cliniche: la trombosi venosa profonda e l’embolia polmonare. Il trombo venoso è costituito da un coagulo intravascolare di fibrina, piastrine, globuli rossi e globuli bianchi che generalmente si forma in regioni di flusso rallentato. Questo coagulo può occludere parzialmente o totalmente i vasi venosi. E’ importante differenziare le flebiti superficiali dalle trombosi venose profonde. Le prime sono generalmente una patologia più benigna legata alla trombosi di un tratto più o meno esteso di una vena superficiale, spesso avvengono su un territorio varicoso, in conseguenza a traumi, punture di insetti o iniezione di farmaci o droghe per via endovenosa. In genere si può riconoscere un cordone rosso, dolente e caldo. E’ comunque importante curare in modo adeguato le flebiti superficiali, perché se sono trascurate, possono estendersi anche nel circolo venoso profondo. Le trombosi venose profonde avvengono in conseguenza dell’ostruzione del circolo venoso profondo. Le vene profonde delle gambe sono la sede in cui più frequentemente si possono formare i trombi venosi; più rara è la trombosi venosa dell’arto superiore. Quest’ultima si può riscontrare più frequentemente in soggetti portatori di cateteri venosi centrali, usati per la nutrizione parenterale o per l’infusione di chemioterapia. Dal circolo venoso profondo si possono staccare frammenti più o meno grandi di trombo che possono embolizzare nel circolo polmonare causando una embolia polmonare.

    Vi sono poi altre sedi in cui più raramente si possono formare i trombi venosi:

    · trombosi venose delle vene addominali: sono spesso secondarie a malattie mieloproliferative croniche

    · trombosi dei seni venosi cerebrali: si tratta di una patologia rara, gravata da una elevata mortalità; è stato segnalato in letteratura un rischio particolarmente elevato nelle giovani donne che assumono i contracettivi orali e sono portatrici di una particolare anomalia della coagulazione (mutazione 20210 della protrombina)

    · trombosi venose dei vasi retinici dell’occhio.

    Diffusione
    Ogni anno circa una persona su mille viene colpita da una trombosi venosa profonda ed una embolia polmonare sintomatica complica circa il 30% delle trombosi venose profonde. Nei soggetti con età inferiore a 40 anni la malattia tromboembolica venosa rappresenta la patologia trombotica più frequente.

    Sintomi e Segni
    La trombosi venosa profonda può causare sintomi legati all’ostruzione del deflusso venoso come dolore, edema, arrossamento dell’arto (FIGURA 2) o sintomi legati all’embolizzazione nel circolo polmonare come dispnea, dolore toracico, tachicardia e sincope. Talvolta la trombosi venosa profonda può essere asintomatica, ma embolizzare e dare sintomi suggestivi di embolia polmonare. L’embolia polmonare è una malattia a volte mortale. Successive embolizzazioni non diagnosticate e, quindi non trattate possono portare ad un’ipertensione polmonare, cioè ad un progressivo aumento della pressione delle arterie polmonari con possibile conseguente sovraccarico e scompenso della parte destra del cuore. La risoluzione completa del trombo avviene non frequentemente, anche se i pazienti sono trattati in modo corretto. La persistenza di materiale trombotico organizzato nelle vene profonde delle gambe costringe il sangue a circolare soprattutto nel distretto venoso superficiale, che può diventare incontinente. Questo è all’origine della sindrome post-trombo-tica che causa: edema, dolore, senso di pesantezza, varici secondarie e ulcere trofiche. Una diagnosi tempestiva, l’immediato inizio di un corretto trattamento, la terapia protratta per un tempo adeguato, l’identificazione di tutti i fattori di rischio e l’uso di calze elastiche a compressione graduata sono in grado di ridurre l’incidenza di embolia polmonare, di recidive trombotiche e della sindrome post-trombotica.

    Quale diagnosi
    La diagnosi clinica, mediante una semplice visita medica, di trombosi venosa profonda è poco sensibile ed è insufficiente per formulare una diagnosi certa. I sintomi e i segni clinici di trombosi venosa profonda sono poco specifici e sono comuni a molte altre condizioni morbose come: lo stiramento muscolare, la distorsione, la linfangite, la cellulite, la rottura della cisti di Baker. Da ciò deriva la necessità di accertare la diagnosi con mezzi strumentali. L’ecodoppler venoso è l’esame di scelta nei pazienti con sintomi suggestivi di trombosi venosa profonda. Nei pazienti con sospetto clinico di embolia polmonare viene eseguita una scintigrafia polmonare o in alternativa una tomografia computerizzata (TC) spirale o un ecocardiogramma. In casi particolari è necessario eseguire esami invasivi come la venografia o l’angiografia polmonare.

    trattamento
    La terapia della trombosi venosa profonda e dell’embolia polmonare è uguale ed è a base di farmaci anticoagulanti. La terapia si articola in due fasi:

    ¨ un trattamento iniziale con eparina somministrata per via endovenosa (eparina sodica) o sottocutanea (eparina calcica o eparina a basso peso molecolare) che deve essere protratto per circa cinque giorni e che deve iniziare il più tempestivamente possibile

    ¨ dal secondo giorno di terapia eparinica viene iniziato un trattamento anticoagulante orale (TAO) con dicumarolici. La TAO richiede qualche giorno per diventare efficace e viene monitorata con un esame del sangue che si chiama INR (International Normalized Ratio). Quando l’INR sarà nell’intervallo terapeutico previsto, potrà essere sospesa la terapia con eparina e proseguita la sola terapia orale.

    La terapia della malattia tromboembolica venosa può essere eseguita in regime di ricovero o a domicilio, in base alla scelta del medico, del paziente ed alla serietà del quadro clinico generale. L’intensità della TAO viene monitorata con l’INR e può variare a seconda dei quadri clinici. La durata della TAO può variare da un minimo di 3 mesi ad un anno ed oltre. Nelle trombosi venose profonde dell’arto inferiore è indicato indossare calze elastiche II classe di compressione per almeno un anno dall’evento trombotico, per ridurre il rischio di sindrome post-trombotica.

    Fattori di Rischio
    Per fattore di rischio si intende una condizione associata ad una aumentata incidenza di una malattia. Si possono distinguere fattori di rischio acquisiti e fattori di rischio congeniti.
    Fattori di rischio acquisiti
    Età: il rischio di trombosi venosa profonda aumenta con l’età.

    Chirurgia e trauma: le trombosi venose profonde degli arti inferiori sono una complicanza non rara degli interventi chirurgici, particolarmente a rischio risultano gli interventi di chirurgia ortopedica maggiore degli arti inferiori (artroprotesi di anca e di ginocchio), la chirurgia addominale e la neurochirurgia. Il rischio di trombosi venosa profonda è anche elevato nei pazienti con traumi maggiori del capo, del midollo spinale e del bacino. In tutti questi casi è oggi da considerarsi mandatoria la profilassi antitrombotica con eparina.

    Immobilizzazione: l’allettamento prolungato è una causa nota di trombosi venosa profonda, in particolare l’alletta-mento durante l’ospedalizzazione.

    Contraccettivi orali e terapia ormonale sostitutiva postmenopausale: l’assunzione dei contraccettivi orali conferisce un rischio aumentato di trombosi venosa profonda di circa quattro volte. Se si considera la popolazione delle giovani donne i contraccettivi orali diventano la principale causa di trombosi venosa profonda. Anche la terapia ormonale sostitutiva è associata a un rischio aumentato di trombosi venosa profonda di circa 4 volte. Il rischio relativo non è diverso da quello dei contraccettivi orali, ma si inserisce in una fascia di donne con età più avanzata e quindi con un rischio di base più elevato. Il fumo e l’obesità, oltre ad una storia personale e famigliare di trombosi fanno aumentare in modo esponenziale il rischio di trombosi venosa profonda per entrambi i farmaci

    Gravidanza e puerperio: durante la gravidanza si viene a creare una situazione di ipercoagulabilità che rappresenta la fisiologica preparazione al parto (protezione dalle emorragie). La gravidanza ed il puerperio sono associate ad un rischio aumentato di trombosi venosa profonda rispettivamente di 4 e 14 volte. L’età, il taglio cesareo, l’obesità e una storia personale e famigliare di trombosi sono i maggiori fattori di rischio per trombosi venosa profonda.

    Anticorpi antifosfolipidi: disordine immunitario acquisito primitivo o secondario ad altre patologie autoimmuni, frequente nelle giovani donne con storia di poliabortività. Questa anomalia della coagulazione, che può essere rilevata con test specifici, conferisce un rischio aumentato di TVP di circa nove volte.

    Neoplasie: è stato riportato che il rischio di trombosi venosa profonda è di circa sette volte maggiore nei pazienti con neoplasia rispetto ai soggetti di pari età. La malattia tumorale inoltre può ridurre la mobilità e richiedere terapie mediche (chemioterapia), chirurgiche o l’inserzione di cateteri venosi che sono fattori di rischio aggiuntivi per la trombosi venosa profonda.

    Fattori di rischio genetici
    Esistono anomalie della coagulazione di tipo ereditario che conferiscono un rischio aumentato di sviluppare trombosi. Oggi queste anomalie genetiche possono essere diagnosticate con test di laboratorio specifici, eseguibili con un semplice prelievo di sangue.

    Le anomalie genetiche della coagulazione più frequentemente responsabili di trombosi sono:

    · deficit di Antitrombina III

    · deficit di Proteina C

    · deficit di Proteina S

    · resistenza alla proteina C attivata (APC-Resistance) e mutazione Leiden del fattore V

    · mutazione 20210 della protrombina

    · iperomocisteinemia

    Nella TABELLA in basso è riportata la prevalenza di anomalie della coagulazione nella popolazione sana e in una popolazione selezionata di pazienti con trombosi venosa profonda (TVP). L’associazione di più fattori di rischio genetici in uno stesso individuo o la simultanea presenza di fattori di rischio genetici ed acquisiti, fa aumentare in modo esponenziale il rischio trombotico. Vi sono famiglie in cui esiste una ricorrenza di eventi trombotici in più soggetti e proprio in queste è più probabile trovare un’anomalia dell’emostasi di tipo ereditario.

    di Marco Bazzan* Antonella Veccarino**





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    Edited by patroclotest - 22/9/2010, 12:52
     
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