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alfonso1953.
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Il laboratorio in Reumatologia Pediatrica I tests di laboratorio (TL) assistono il clinico per tutto l’intero processo di cura di un paziente affetto da patologia reumatica (PR); sono spesso dirimenti per la diagnosi e il successivo intervento terapeutico e risultano fondamentali nel follow-up, inteso nella più ampia accezione, come prognosi, progressione di malattia ed eventuale danno d’organo, complicanze e, non ultima, la valutazione della risposta terapeutica e della tossicità dei farmaci utilizzati. Molti TL, sia di 1° che di 2° livello, sono parte integrante sia dei criteri classificativi che di quelli di remissione di molte PR: Artrite Idiopatica Giovanile (AIG), Lupus Eritematoso Sistemico (LES), Dermatomiosite, per esempio. Nonostante la loro indubbia utilità, è tuttavia da ricordare che nessun tests è di per sé diagnostico; senza una corretta integrazione con informazioni anamnestiche, cliniche e talora di diagnostica strumentale, l’approccio al paziente reumatico risulta inadeguato ed insufficiente. Ancora oggi la Reumatologia Pediatrica, nella pratica quotidiana, è una specialità prevalentemente clinica che si avvale di molteplici ausili, fra i quali un posto di rilievo spetta ai TL. Tests di laboratorio generali (I° livello), utili come primo screening nel sospetto di PR • Emocromo completo con formula: o Anemia: diversi tipi possono accompagnare o complicare una PR: Normocitica normocromica, propria delle malattie croniche Sideropenica, da gastropatia da FANS o segno di vasculite gastrointestinale Macrocitica, da cronica somministrazione di MTX Emolitica autoimmune, quadro d’esordio o possibile complicanza di vasculiti, in particolare LES. o Leucopenia: Esordio ematologico di LES Complicanza di un processo infettivo intercorrente Complicanza in terapia immunossoppressiva (MTX, Salazopirina, Anti-TNF- etc o Trombocitopenia: Autoimmune, in corso di LES e/o sindrome da anticorpi Anti-fosfolipidi (APL) Complicanza di un processo infettivo intercorrente • Esame urine: proteinuria e/o ematuria, segno di nefrite come esordio o complicanza di LES o come conseguenza di terapia con immunosoppressori (ciclosporina) • Elettroliti: utili nel monitoraggio di pazienti in terapia cronica con steroidi
• Alterata Funzionalità epatica (aumento di ALT, AST, gGT, riduzione di albumina):
o espressione di tossicità da farmaci (MTX, Salazopirina, FANS)
o epatiti autoimmuni, in corso di vasculiti e sopratutto LES
• aumento degli indici di danno muscolare (CK, LDH, aldolasi): diagnosi e monitoraggio di polimiositi e dermatomiositi
• LDH, a-HBDH: aumenti persistenti, in associazione ad alterazioni dell’emocromo possono essere la prima spia di un processo linfoproliferativo, che all’esordio mima un quadro articolare [RED FLAG !!!]
• VES, PCR: espressione di un processo infiammatorio in atto (autoimmune), spie di attività di malattia, critiche nel monitoraggio e nella valutazione della risposta al farmaco in uso, sopratutto in corso di AIG. Dicotomia fra VES (alta) e PCR (negativa) nel LES, sclerodermia, dermatomiosite, Sjogren; se la PCR è positiva è espressione di processo infettivo intercorrente.
• Complemento: bassi valori di C3 e C4 sono associati a malattia da immunocomplessi attiva, connettiviti miste, LES. Nel LES, bassi valori di C4 correlano con l’attività di malattia e con l’interessamento renale
• PT, aPTT: la presenza di anticorpi antifosfolipidi determina prolungamento dell’aPTT con PT normale.
• TAS ed AntiDNasi B: in presenza di indici di flogosi alterati e/o incremento in 2 successive determinazione sono espressione di infezione da Streptococco emolitico di gruppo A Malattia Reumatica, Artrite Reattiva post Streptococcica, vasculiti post-streptococciche, riattivazioni di PR croniche
Tests di laboratorio di II° livello: dosaggio auto-anticorpi
Gli autoanticorpi dovrebbero essere considerati niente più che un marker di malattia; in assenza di specifici segni o sintomi di malattia, sono comunemente riscontrabili nella popolazione normale in diverse percentuali: nessun tests è perfetto, la maggior parte mostra una mancanza di specificità e sensibilità clinica.
• Fattore Reumatoide: anticorpo diretto contro il frammento Fc delle Immunoglobuline di classe G; diversamente dall’Artrite Reumatoide dell’adulto, meno del 5% delle forme di AIG sono FR positive; è di scarso significato clinico in reumatologia pediatrica, nel sospetto di patologia reumatica dell’infanzia, non dovrebbe essere quasi mai richiesto come esame di prima istanza.
• Autoanticorpi anti Nucleo (ANA): si tratta di un gruppo eterogeneo di auto-anticorpi diretti contro antigeni presenti nel nucleo e nel citoplasma. La nomenclatura degli ANA è complessa: funzione del tipo di antigene verso cui sono diretti e del pattern che preferenzialmente assumono alla determinazione in Immunoflorescenza (IF) su linee cellulari in cultura (Hep2 cells). L’IF per ANA è metodica di screening con un alto grado sensitività per la diagnosi di PR in genere, sfortunatamente è associata a molti falsi positivi (infezioni, neoplasie, etc..), sopratutto se presenti a basso titolo (1/80). La determinazione di un pattern positivo, in presenza di segni e sintomi suggestivi dovrebbe essere seguita da una specifica determinazione del tipo di antigene (i.e. ELISA). Patterns principali, il tipo di pattern è raramente di per sé diagnostico:
o Omogeneo:
• Anticorpi anti-DNA singola elica: di frequente riscontro in molte PR, sono assolutamente aspecifici e privi di utilità clinica.
• Anticorpi anti-DNA nativo o doppia elica: circa l’80% di pazienti con LES svilupperà tali anticorpi in un qualche momento nel corso della patologia, utili per diagnosi, prognosi e follow-up di malattia, marcano in particolare l’interessamento renale.
o Punteggiato (speckled):
• Anticorpi diretti contro antigeni estraibili dal nucleo (ENA): solo un piccolo numero di antigeni all’interno del nucleo ha una qualche utilità clinica. In genere esiste una scarsa associazione fra titolo e severità di malattia.
• Anti-Sm: altamente specifici per il LES, sebbene presenti in solo 20-40 % dei pazienti, sono associati a coinvolgimento renale e cattiva prognosi. Nell’80% dei casi si trovano insieme agli anti-RNP, correlati all’interessamento cerebrale in corso di LES.
• Anti ribo-nucleoproteine(RNP): alta specificità per le malattie miste del connettivo e sindromi over-lap, nel paziente con LES associati a danno renale, di solito si ritrovano a basso titolo nel bambino con LES.
• Anti SS-A (Ro) e Anti SS-B (La): Raramente riscontrabili in soggetti sani (<5%), sono rispettivamente presenti nel 60 e 40% dei pazienti con sindrome di Sjögren e nel 35 e 15% dei pazienti con LES. In madri note essere positive per Anti SS-A (Ro), 1 su 20 darà alla nascita un neonato con blocco cardiaco, parziale e completo, ed 1 su 15 un neonato affetto da lupus neonatale.
o Centromero: tipicamente associato con la Sclerosi Sistemica e molto spesso con la Sclerosi Sistemica cutanea limitata. In pazienti con fenomeno di Raynaud’s, la presenza di questi anticorpi suggerisce un aumentato rischio di sviluppare PR
o Nucleolare: associati con Sclerosi Sistemica, variante cutanea diffusa e con alta incidenza di fibrosi polmonare e patologia renale.
• Anti Scl-70 (pattern nucleolare con punteggiatura fine): anticorpo diretto contro la DNA topoisomerasi I, si ritrova nel 20-25% di pazienti con Sclerosi Sistemica, raramente in altre malattie autoimmuni.
o Citoplasmatico finemente granulare: Anticorpi Anti-Jo-1 anticorpi diretti contro le aminoacil-tRNA transferasi, tecnicamente non sono ANA, fortemente associati a polimiositi e dermatomiositi.
• Anticorpi anti citoplasma dei neutrofili (ANCA): con Immuno fluorescenza per ANCA; metodica di screening: si identificano 2 diversi patterns. I soggetti positivi per ANCA dovrebbero essere indagati con successiva metodica ELISA per la ricerca dei due antigeni citoplasmatici specifici, proteinasi 3 (PR3) e mieloperossidasi. In genere sono riscontrabili in corso di vasculiti sistemiche primitive, in particolare Wegener’s, Churg-Strauss e poliangioite microscopica
Patterns:
o Citoplasmatico (cANCA): di solito legato alla presenza di PR3, altamente specifico (95%) e correlato con l’attività di malattia in corso di vasculite di Wegener’s.
o Perinucleare (pANCA): per lo più associato alla presenza di mieloperossidasi, osservati in associazione con varie forme di vasculite, malattie infiammatorie dell’intestino, LES, AIG. In particolare soggetti p-ANCA positivi, ma negativi all’ELISA per mieloperossidasi si associano a colite ulcerativa, colangite sclerosante, epatite autoimmune, sindrome di Felty.
• Lupus anticoagulant (Lac), Anticardiolipina (ACL) e anti2 glicoproteina I (2GPI):
o Lac: anticorpo che causa il prolungamento del PTT ed aumenta significativamente il rischio di trombosi venose e/o arteriose.
o ACL: misurati con metodica ELISA, standard rivestono significato clinico se persistentemente positivi in due successive determinazioni, a distanza di almeno 6 settimane l’una dall’altra, a medio-alto titolo. Molti falsi positivi in corso di infezioni.
o 2GPI: anticorpi diretti contro proteina co-fattore che lega i fosfolipidi di membrana. Più specifici, di solito negativi in presenza di falsi positivi da ACL. In varie combinazioni, questi anticorpi sono presenti nella Sindrome Antifosfolipidi, primaria, assai rara in età pediatrica, e secondaria, più frequente nei bambini spesso associata a LES (50-85%dei casi). Correlano con la presenza di manifestazioni trombotiche arteriose e/o venose, a livello del SNC in particolare. • Tipizzazione dell’aplotipo HLA-B 27: eseguibile e con metodica citofluorimetrica e con tecniche di biologia molecolare, è un antigene di superficie delle cellule nucleate, presente nel 95% dei soggetti affetti da spondilite anchilosante, ed in alta percentuale in soggetti con altre spondiloartropatie e AIG-esordio artrite-entesite. Il test non è diagnostico, fornisce informazioni utili solo in presenza di sintomatologia suggestiva: da solo, non indica niente di più che aumentata suscettibilità genetica per lo sviluppo di questo tipo di patologie reumatiche. In conclusione, l’interpretazione degli esami immunologici è un passo fondamentale nella diagnosi, cura follow-up delle malattie reumatiche: molti esami sono a comune nelle diverse malattie, altri sono specifici di determinate patologie, alcuni sono presenti anche in soggetti sani. In assenza di una suggestiva storia clinica, nessun esame è di per se diagnostico. Occorre infine valutare l’attendibilità della metodica impiegata e l’affidabilità del laboratorio che ha eseguito la determinazione. - Gabriele Simonini, Teresa Giani, Fernanda Falcini, Maurizio deMartino Clinica Pediatrica 1 – Dipartimento di Pediatria dell’Università di Firenze, Ospedale Pediatrico Anna Meyer fonte linK al sito di origine
Edited by alfonso1953 - 1/11/2010, 09:00.