-
alfonso1953.
User deleted
Le sindromi da sovrapposizione overlap Le sindromi da sovrapposizione viste dal Dermatologo Il problema delle cosiddette sindromi da sovrapposizione (SDS) è uno dei più controversi della medicina. Già la sua definizione presenta difficoltà considerevoli. In questo saggio illustrerò le conoscenze attuali su questo argomento. DEFINIZIONE: In senso stretto, SDS è un termine che si attaglia ad un gruppo di pazienti che presentano contemporaneamente o in stretta successione temporale sintomi di diverse malattie autoimmuni del gruppo delle connettiviti. La sua estensione ad altre malattie autoimmuni è in effetti nell'uso comune. Per esempio in gastroenterologia c'è la tendenza a considerare come affetti da SDS quei malati che manifestano segni di malattie da colestasi (cirrosi biliare primitiva con o senza anticorpi antimitocondrio) e segni di epatite cronica autoimmune. La sindrome di Sioegren, invece, è generalmente considerata fuori dal novero delle malattie che si sovrappongono soprattutto per la sua frequenza che la fa considerare come un quadro di accompagnamento di molte malattie del connettivo. La connettivite mista di Sharp (MCTD), secondo alcuni, non appartiene alle SDS ma rappresenta un'entità clinica vera e propria. È quindi opportuno distinguere: la MCTD, le vere SDS o scleromiositi, le associazioni casuali di sintomi di due o più connettiviti (per esempio LES e artrite reumatoide) e le connettiviti indifferenziate. Queste ultime sono quadri che presentano segni di una o più connettiviti senza peraltro rispondere completamente ai criteri diagnostici di una di esse, almeno nel tempo dell'osservazione. LA MCTD La MCTD comprende segni di tre connettiviti, il LES, la dermato-polimiosite e la sclerosi sistemica progressiva. Mostra una spiccata predilezione per il sesso femminile (fino a 79/1) e si verifica comunemente nella seconda e terza decade di vita anche se esistono casi infantili e dell'anziano. Il quadro clinico è caratterizzato da alcune manifestazioni. Per la diagnosi è sufficiente che tre di queste manifestazioni si associno al tipico quadro sierologico. Esse sono: l'edema delle mani (dita a salsicciotto), la sinovite,
la miosite (comprovata dalla biopsia o dall'elevazione della CPK), il fenomeno di Raynaud l'acrosclerosi. Secondo Alarcon-Segovia, altri tre segni sono estremamente suggestivi: moduli reumatoidi multipli e calcificazioni giustarticolari, artropatia mutilante con riassorbimento della porzione prossimale della falange distale e di quella distale della falange intermedia, e l'edema deprimile della fronte. A parte i noduli reumatoidi multipli, tali reperti sono probabilmente tipici della popolazione messicana e non sono osservabili in Italia. In Messico è stata infatti osservata una forte associazione con l'HLA D34, mentre tra i caucasici è HLA-DRw35 il più associato. L'interessamento viscerale è soprattutto a carico dell'esofago e del polmone, mentre la nefropatia è rara (10%). La neuropatia è anch'essa rara (10%), ma è sovente e tipicamente caratterizzata da una nevralgia del trigemino. La cardiopatia è frequente nei bambini (2/3 dei casi). Leucopenia e linfopenia sono relativamente comuni, mentra la linfoadenopatia è rara anche se può raggiungere volumi cospicui. Il quadro sierologico è caratterizzato da alti titoli di anticorpi antinucleo con pattern punteggiato, comunemente IgG -1, diretti contro un antigene nucleoestraibile RNAasi sensibile, evidenziabile all'emoagglutinazione a titoli elevati (>1.600). L'antigene(i) sono tre proteine (U1-RNP) di 68, 33 e 22 Kda di cui la prima è particolarmente significativa. Gli anticorpi anti U1-RNP sono molto resistenti alla terapia anche se questa è efficace clinicamente. Si tratta quindi probabilmente di anticorpi di accompagnamento senza significato patologico. Un aspetto interessante, ance se non esclusvio della MCTD, è la presenza all'immunofluorescenza diretta, di depositi di IgG con pattern punteggiato nei nuclei dei cheratinociti epidermici (e nei mononucleati). Questo aspetto testimonia della capacità di questi anticorpi a penetrare nella cellula, probabilmente attraverso i recettori Fc. La prognosi di questi pazienti è in genere buona, anche perché rispondono bene a piccole dosi di prednisone, ma i rari casi con nefropatia non si distinguono prognosticamente dai lupus-nefrite. LE SCLEROMIOSITI O SINDROMI DA SOVRAPPOSIZIONE VERE Si tende ad identificare quattro gruppi di pazienti caratterizzati rispettivamente dalla presenza di anticorpi specifici. Sindrome con anticorpi anti-Ku. si tratta di pazienti con Raynaud e dita a salsicciotto che costituiscono circa il 38% delle scleromiositi. Hanno un modesto interessamento viscerale e una buona prognosi. L'anticorpo anti-Ku è diretto contro una proteina nucleare di 300 Kda, tripsino - e temperatura-labile e RNAasi resistente. Sindrome con anticorpi anti PM/Scl Si tratta di pazienti (giovani donne o bambini) con mialgia, miosite, artralgie, aspetti cutanei a tipo sclerodermico e miositico e fenomeno di Raynaud. La miopatia varia notevolmente nel corso della malattia. Talora mancano segni clinici ed enzimatici e perfino la semplice EMG può essere incapace di evidenziarla. Tuttavia i segni cutanei (eritema ed edema palpebrali, papule di Gottron sono presenti in 1/3 dei casi. Le dita sono inizialmente a salsicciotto, ma a causa della concomitante miopatia evolvono verso aspetti marfanoidi con atrofia degli interossei molto caratteristici. La fibrosi polmonare è presente, ma non particolarmente accentuata. L'anticorpo anti-PM/Scl a sede nucleolare è diretto ad un antigene complesso di 11 o 16 polipeptidi di 20-110 kDa. La prognosi è buona, soprattutto per la rarità dei segni viscerali di sclerodermia e la risposta a piccole dosi di corticosteroidi. Sindrome con anticorpi anti-signal recognition
Sono rari i pazienti anti-Ku negativi con quadri polimiositici a rapido esordio, fibrosi polmonare ed artrite, decorso grave e resistenza ai corticosteroidi. L'anticorpo, anticitoplasmatico, precipita il 7SL RNA.
Sindrome con anticorpi anti aminoacil trRNA sintetasi (Jo1).
Questi pazienti hanno Raynaud, un'artropatia infiammatoria deformante che spesso interessa le articolazioni interfalangee distali e fibrosi polmonare, talora subclinica. La polimiosite può presentarsi con astenia o mialgia (o entrambe), aumento della CPK e aldolasi e segni EMGrafici. Sono possibili anche segni cutanei come l'edema palpebrale e le papule di Gottron. I segni sclerodermici interessano le dita della mano (a salsicciotto o francamente sclerotiche) e la zona periorale. Il trattamento con corticosteroidi è di solito efficace, ma la risposta è lenta e i dosaggi molto più alti che nelle altre scleromiositi. CONCLUSIONI Le malattie autoimmuni ed in particolare le connettiviti sono raramente "pure". È comune l'associazione di segni di altre malattie del gruppo. Ne derivano quadri eterogenei nei quali predomina uno o l'altra delle classiche malattie del connettivo. Lo sforzo attuale è quello di identificare quadri che si ripetano con maggiore frequenza e di trovarne gli aspetti sierologici tipizzanti nella speranza di poterne caratterizzare prognosi e terapia. Le sindromi da sovrapposizione viste dal Dermatologo linK al sito di origine Alfredo Rebora - Istituto di Dermatologia, Università di Genova
Edited by alfonso1953 - 23/10/2010, 11:50.