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maria daniela.
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policondrite ricorrente cura del Dott.Bruno Tumiati. 2° divisione Introduzione La Policondrite Ricorrente è una malattia multisistemica rara, poco conosciuta, difficile da diagnosticare e potenzialmente pericolosa per la vita. E' caratterizzata da episodi ricorrenti di infiammazione dei tessuti cartilaginei. Tutti i tipi di cartilagine possono essere interessati comprese le cartilagini elastiche dei padiglioni auricolari e del naso, le cartilagini fibrose dei dischi vertebrali, le cartilagini jaline delle piccole e grandi articolazioni e le cartilagini tracheo-bronchiali. ma anche altri tessuti particolarmente ricchi di proteoglicani come occhio, cuore , vasi, orecchio interno, possono essere coinvolti nel processo infiammatorio. Sintomi sistemici come febbre, letargia e perdita di peso sono abbastanza comuni e può essere presente una vasculite dei vasi cutanei o degli organi interni.
Nella maggioranza dei pazienti ha un decorso fluttuante ma progressivo durante il quale le periodiche riacutizzazioni portano alla distruzione delle strutture interessate. In una minoranza di casi il pattern della malattia è più limitato.
Non esistono test specifici per la diagnosi che rimane sopratutto clinica.
Caratteristiche Demografiche.
Sebbene alcuni studi abbiano riportato una uguale distribuzione nei due sessi in altri casi è stato evidenziato un rapporto femmine:maschi di 3:1. L'età più coinvolta è in genere la 5° decade ma sono stati segnalati casi ad entrambe le estremità della vita. Colpisce prevalentemente la razza bianca ed è riportata raramente in altri gruppi etnici.(1,2).
Ritardo Diagnostico
I pazienti con Policondrite Ricorrente si rivolgono inizialmente prevalentemente all'otorinolaringoiatra, al reumatologo o all'oculista. In un recente studio l'intervallo medio dall'insorgenza dei primi sintomi e dalla prima visita medica alla diagnosi era di 2,9 anni. Questo ritardo riflette bene le ambiguità diagnostiche che si riscontrano nella malattia. Il ritardo nella diagnosi era di oltre 1 anno nel 68% dei 66 pazienti studiati e oltre 1/3 dei pazienti erano visitati da oltre 5 medici prima della diagnosi. (2).
Quadro Clinico
Quadro clinico all' esordio
Le manifestazioni cliniche rappresentano la chiave per raggiungere la diagnosi di Policondrite Ricorrente. L'insorgenza della malattia è generalmente improvvisa. Più spesso si tratta di un dolore all'orecchio esterno quasi invariabilmente diagnosticato come una pericondrite infettiva dell'orecchio. A tal proposito vale la pena di notare come, a differenza dei processi infettivi, la Policondrite Ricorrente risparmia il lobulo che manca di cartilagine (fig 1). Nella diagnosi differenziale vanno incluse anche le punture di insetto, i traumi, l'eccessiva esposizione al sole o al freddo intenso. Altre presentazioni frequenti sono il dolore al naso, mal di gola o difficoltà a parlare. I sintomi nasali e respiratori in presenza di perdita di peso e febbre possono mimare la granulomatosi di Wegener ma questa interessa anche tessuti non cartilaginei ed è frequentemente associata alla positività degli ANCA. L'interessamento della gola può essere isolato ma è molto importante in quanto può rappresentare un rischio per la vita e richiedere una tracheostomia d'urgenza per l'ostruzione acuta della glottide, laringe o subglottide a causa dell'infiammazione e dell'edema.
Poliartralgie o una vera poliartrite o oligoartrite delle piccole o grandi articolazioni può essere il quadro d'esordio con problemi di diagnosi differenziale con l'artrite reumatoide. In rari casi sono state riportate monoartriti di caviglia o ginocchio che simulavano artriti da cristalli o artriti settiche.
Tra i sintomi oculari, le episcleriti ricorrenti possono comparire precocemente. Se il sintomo è isolato non è specifico per la diagnosi, se si accompagna a sintomi articolari può essere confuso con un quadro di spondiloartropatia o artrite reattiva.
Più raramente i pazienti si presentano con un quadro clinico caratterizzato da alterazione della funzione uditiva e sintomi vestibolari come vertigini, atassia, nausea e vomito con possibilità, nel caso l'insorgenza sia di acuta, di mimare un attacco ischemico cerebrale. In genere i sintomi vestibolari regrediscono col tempo ma il danno uditivo è più spesso permanente. se i sintomi audiovestibolari si accompagnano a un quadro oculare di cheratite interstiziale sorgono problemi differenziali con la S. di Cogan. Pertanto in presenza di sintomi isolati come secchezza della gola, costocondrite, monoartrite, tracheite o febbre la diagnosi di Policondrite Ricorrente può essere molto difficile da formulare. Un aiuto viene dai criteri di McAdam e colleghi che hanno formulato un algoritmo diagnostico che attualmente è diffusamente accettato (1).
Quadro clinico tardivo
I sintomi sistemici come l'astenia, la perdita di peso e la febbre sono molto comuni durante le riacutizzazioni. L'interessamento dell'orecchio è molto frequente e interessa particolarmente le parti cartilaginee (elice, antelice, trago e canale uditivo esterno) che diventano estremamente dolorose e tumefatte. Il canale uditivo esterno può restringersi notevolmente a causa dell'edema e dopo numerosi attacchi l'orecchio può diventare flaccido e deformato a causa della perdita del supporto cartilagineo. Nel 46% dei casi può essere presente sordità improvvisa o progressiva di tipo neurosensoriale o di conduzione (quest'ultima secondaria a ostruzione della tromba di Eustachio secondaria all'edema). questi processi facilitano l'instaurarsi di otiti medie con ulteriore peggiramento delle capacità uditive. L'ipoacusia neurosensoriele è attribuita a vasculite dell'arteria uditiva con coinvolgimento sia della branca vestibolare che cocleare.
Al secondo posto come frequenza viene l'interessamento articolare con dolore con o senza tumefazione. Esso è presente nel 50-80% dei casi (1,2). Possono essere interessate tutte le articolazioni anche se le più coinvolte sono le metacarpo falangee, le interfalangee prossimale, e le ginocchia seguite da caviglie, polsi, gomiti e metatarsofalangee. L'artrite non è deformante nè erosiva e il fattore reumatoide è negativo (3). Raramente sono state segnalate delle tenosinoviti. La policondrite ricorrente può inoltre comparire in pazienti con una pre-esistente malattia articolare come l'artrite reumatoide o il LES.
L'infiammazione oculare è uno dei reperti più costanti della policondrite e può colpire qualsiasi parte dell'occhio e può portare anche a gravi riduzioni del visus. Più spesso si tratta di episcleriti, scleriti, iriti o cheratocongiuntivite secca. La perforazione secondaria a cheratite è rara (4). Frequente, come conseguenza di della infiammazione cronica o della terapia steroidea, una cataratta posteriore o subcapsulare.
La Condrite Nasale colpisce la porzione cartilaginea del setto, esordisce spesso in modo improvviso e il paziente lamenta un forte dolore con sensazione di naso chiuso e a volte epistassi. Dopo alcuni episodi la cartilagine ne esce distrutta e la forma esterna del naso si modifica con il tipico aspetto del "naso a sella".
La sensazione di gola secca è indice di interessamento laringo- tracheale(5). Essa può progredire fino alla completa afonia e si può associare a dolore e tumefazione nella zona sovrastante la cartilagine tracheale. Altri sintomi dell'interessamento laringo tracheale sono: la tosse, la dispnea, sibilo espiratorio e sensazione di soffocamento. L'interessamento delle vie respiratorie può essere localizzato o diffuso e il laringe e la trachea sono le parti più interessate. Nei casi più gravi l'edema può portare ad un grave restringimento delkle vie aeree e l'interessamento dell'anello cartilagineo può portare ad un collasso del lume. L'ostruzione può anche essere indotta da manovre mediche come la broncoscopia, l'intubazione o una tracheostomia(6). L'interessamento delle cartilagini bronchiali può portare a diffuso restringimento delle basse vie aeree e alterazione della finzione muco-ciliare facilitando episodi infettivi. L'interessamento polmonare non fa parte del quadro della policondrite ricorrente. La natura di queste ostruzioni può essere ben documentata dallo studio della di funzionalità respiratoria che rappresentano un utile test per monitorarne l'andamento nel tempo. L' rx del torace e la TAC possono evidenziare le lesioni tracheale ma la migliore risoluzione, anche per lo studio delle basse vie, è fornita dalla TAC spirale. La broncoscopia fornisce numerose informazioni ma presenta il rischio di scatenare delle recidive (7).
La funzione respiratoria può inoltre essere compromessa dalla presenza di costo-condriti. Il coinvolgimento delle strutture cartilaginee delle vie respiratorie rappresenta una delle complicanze più gravi della policondrite ed incide per il 10-50% sulle cause di morte.(2,8).
La seconda causa di morte è rappresentata dall'interessamento cardiovascolare che, per quanto raro, porta a insufficienza aortica nel 4-6% dei casi (per dilatazione dell'anello aortico o rottura di una cuspide valvolare) e insufficienza mitralica nel 2-4%. Altre complicanze cardiovascolari comprendono: aneurismi dell'aorta toracica e addominale, miocarditi, pericarditi, infarto del miocardio, tachicardie parossistiche atriali e blocchi cardiaci di vario grado (1,2,9).
Le trombosi arteriose e venose riportate in corso di policondrite sono state attribuite a vasculite o alla presenza di anticorpi anti-fosfolipidi (10).
Le Lesioni cutanee sono state segnalate nel 17-39% dei casi e si esprimono con macule, papule, noduli, vescicole o bolle. Istologicamente mostrano una vasculite leucocitoclastica o anche una vasculite granulomatosa (2).
Le lesioni neurologiche sono rare e in massima parte rappresentate da paralisi dei nervi cranici in massima parte secondarie a vasculiti. Sono inoltre stati segnalati aneurismi delle arterie cerebrali.
Alterazioni renali sono presenti nel 8% dei pazienti con policondrite in assenza di altre malattie associate. La loro presenza è indicativa di prognosi scadente con sopravvivenza del 30% a 10 anni. Si tratta per lo più di lesioni di tipo mesangio-proliferativo e con meno frequenza di glomerulonefrite focale necrotizzante (11)..
Durante le fasi di riacutizzazione della malattia sono elevati gli indici di flogosi, con anemia, leucocitosi e trombocitosi. I pazienti sono per lo più ANA e fattore reumatoide negativi a meno che non abbiano un'altra malattia autoimmune. La presenza di anticorpi verso il collagene di tipo II nel solo 20% dei casi non lo rende un test significativo per la diagnosi. La presenza di ANCA è stata riportata in pochi casi ma questi pazienti avevano sempre una coesistente vasculite.
Anatomia Patologica
La biopsia di tessuto pericondrale prelevato ai margini delle lesioni cartilaginee, può dimostrare reperti abbastanza tipici al contrario dei prelievi eseguiti in altre sedi ove si possono evidenziare unicamente lesioni granulomatose aspecifiche. Si nota la perdita della basofilia della matrice cartilaginea, i condrociti diventano vacuolati e necrotici e possono essere sostituiti da tessuto fibroso. Al margine tra tessuti molli e cartilagine si può osservare una proliferazione endoteliale con infiltrati mononucleari e polimorfonucleati perivascolari.
Le biopsie nasale e tracheali forniscono solo raramente reperti caratteristici.
Quando il quadro clinico è fortemente suggestivo di policondrite, la biopsia è spesso superflua anche perchè potrebbe aggiungere ulteriori danni nei siti interessati.. Per tale motivo è fortemente consigliato un approccio posteriore nelle biopsie auricolari.
Patogenesi
La causa della malattia è sconosciuta ma numerosi dati indicano un coinvolgimento autoimmune sia di tipo umorale che cellulo-mediato.
La cartilagine contiene grandi quantità di collagene di tipo II e anticorpi verso di esso sono stati dimostrati nelle fasi acute della policondrite. Gli studi in immunofluorescenza delle cartilagini interessate, hanno mostrato depositi di IgG, IgA, IgM e C3 suggerendo la presenza di immunocomplessi..
L'immunizzazione di animali con collagene di tipo II è in grado di indurre condriti auricolari istologicamente simili a quelle della malattia umana con reperti positivi all'immunofluorescenza (12). La dimostrazione di una associazione con l'HLA-DR4, l'occasionale associazione con altre note malattie autoimmuni e la risposta alla terapia steroidea sostengono infine la patogenesi immunologica della policondrite.
Malattie Associate
Le vasculiti rappresentano la condizione più frequentemente associata e possono andare dalla semplice vasculite leucocitoclastica con interessamento cutaneo ad una vasculite a tipo poliarterite con interessamento sistemico. Possono essere interessati vasi di tutte le dimensioni. La vasculite può essere la causa della dilatazione dell'anello aortico e della formazione di aneurismi in tutti i tratti dell'aorta.. Una angioite microscopica è la spiegazione per la maggior parte delle manifestazioni renali, dermatologiche, neurologiche,audio-vestibolari,
e oculari. La presnza di vasculite rappresenta un evento prognosticamente sfavorevole.
Raramente la policondrite è stata descritta in associazione con altre vasculiti ben caratterizzate come la granulomatosi di Wegener e la poliarterite nodosa (13).
La MAGIC syndrome (Mouth and genital ulcers with inflamed cartilage) è stata descritta in pazienti sospettati di malattia di Behçet con policondrite (14).
In un quarto dei pazienti con policondrite è riconosciuta la presenza di un'altra malattia autoimmune come sindrome di Sjogren, lupus, artrite reumatoide, connettivite mista.
E' stata inoltre segnalata l'elevata presenza di ipotiroidismo (15%).In circa 18 casi è stata riportata la coesistenza di una sindrome mielodisplastica.
La policondrite è stata descritta anche in donne in gravidanza. Quest'ultima non sembrava influire in modo significativo sull'andamento della malattia.
Prognosi
La maggior parte dei pazienti con policondrite ha un andamento intermittente della malattia ma molti pazienti mantengono la persistenza di sontomi tra i periodi di riacutizzazione. La malattia ha un andamento progressivo e molti pazienti sviluppano diversi gradi di invalidità negli stadi più tardivi. Nei casi peggiori questi comprendono una sordità bilaterale, alterazioni del visus, della fonazione e problemi cardiorespiratori. A questo si somma l'invalidità derivante dal trattamento corticosteroideo prolungato.
In uno studio del 1986 la sopravvivenza era del 74% a 5 anni e del 55% a 10 anni ma in uno studio più recente viene riportata una sopravvivenza del 94% in una coorte di paziente con durata media della malattia di 8 anni, forse per il miglioramento, negli anni, del trattamento medico e chirurgico delle complicanze cardiovascolari (2,15).
La polmonite rappresenta una delle più frequenti cause di morte di questi pazienti forse a causa delle stenosi delle vie aeree e del trattamento steroideo.Un'altra causa di morte è rappresentata dall'insufficienza respiratoria secondaria al collasso o ostruzione delle vie aeree.
Tra i pazienti di età inferiore ai 51 anni altri fattori indicativi di cattiva prognosi sono: Vasculiti, naso a sella,, artriti, stenosi tracheolaringee, microematuria.
Terapia
In alcuni casi lievi episodi di infiammazione possono essere controllati con l'uso di FANS e il atri casi può essere d'aiuto l'uso di colchicina. nella maggioranza dei casi comunque , sono i corticosteroidi la principale forma di trattamento, alla dose di 0,75-1 mg/kg/die. Gli steroidi controllano facilmente un attacco di condrite e la terapia di mantenimento riduce la frequenza degli attacchi.
Per ridurre la necessità o la dose degli steroidi, sono stati provati numerosi trattamenti immunosoppressivi come la ciclofosfamide, la ciclosporina, la penicillamina, e la plasmaferesi. Il dapsone ha dimostrato una certa efficacia ma non in tutti gli studi pubblicati.
Il farmaco non-steroideo con migliore efficacia si è dimostrato il Methotrexate. 23/31 pazienti trattati con 17,5 mg/settimana di MTX hanno avuto un miglioramento significativo e hanno ridotto la dose di steroidi dalla media di 19 mg prima del trattamento a 5 mg/die.
Sono stati riportate alcune segnalazione di benefici da parte della Minociclina.
L'uso di boli steroidei può rendersi necessario nei casi con grave interessamento del tratto respiratorio. La tracheostomia può rendersi necessaria nell'interessamento della glottide e l'uso di stenting può alleviare l'interessamento tracheobronchiale. Poco utile, per il rischio di recidive, gli interventi correttivi del setto nasale.Più di un terzo dei pazienti con alterazioni delle valvole cardiache viene sottoposto a interventi di protesi.
Imprevedibile è la risposta alla ciclofosfamide e all'azatioprina.
I pazienti con interessamente renale di tipo necrotizzante-proliferativo necessitano di terapia con ciclofosfamide per os o boli. La risposta ai trattamenti combinati è stata varia e ancora limitata.
Medicina Interna. Ospedale S.Maria Nuova. Reggio Emilia
Edited by patroclotest - 17/9/2010, 12:05.