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alfonso1953.
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LA TERAPIA CON PLASMA-EXCHANGE NEL LES Il gruppo di studio sull’aferesi terapeutica, promosso nell’ambito delle iniziative regionali, ha coinvolto e attivamente interessato non solo gli iscritti del Triveneto, nel cui ambito ha avuto inizio, ma anche colleghi dell’Emilia Romagna che hanno fattivamente partecipato ai lavori. Il risultato dell’impegno, nel periodo 1998-1999, è rappresentato da questa proposta di linee-guida di terapia con plasma-exchange, discusse e condivise da tutti i componenti e che, tramite il sito SIdE, vengono messe a disposizione di tutti i Colleghi. Le sedi e i referenti che hanno dato il loro contributo ai lavori sono:
SIT Bolzano: dott. Gentilini
SIT Ferrara: dott. Lodi
CT Montebelluna: dott.ssa Pecoroni
SIT Padova: dott.ssa De Silvestro, dott. Marson Color
SIT Pordenone: dott. Mazzi
SIT Reggio Emilia: dott. Russi
SIT Rovigo: dott. Modonese
SIT Verona: dott.ssa Vassanelli
SIT Vicenza: dott. Soli
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LA TERAPIA CON PLASMA-EXCHANGE NEL LES
LA TERAPIA CON PLASMA-EXCHANGE NELLE VASCULITI SISTEMICHE
LA TERAPIA CON PLASMA-EXCHANGE NELLA MIASTENIA GRAVIS
LA TERAPIA CON PLASMA-EXCHANGE NELLE CRIOGLOBULINEMIE
LA TERAPIA CON PLASMA-EXCHANGE NELLA SINDROME DI GUILLAIN-BARRE’
LA TERAPIA CON PLASMA-EXCHANGE NELLE POLIRADICOLONEVRITI CRONICHE
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LA TERAPIA CON PLASMA-EXCHANGE NEL LES
Il lupus eritematoso sistemico (LES) è una malattia infiammatoria cronica, a patogenesi autoimmunitaria, che coinvolge molti organi ed apparati, tra i quali spiccano, per prevalenza o gravità, la cute, il rene, il sistema emopoietico ed il sistema nervoso centrale.
La terapia tradizionale delle forme severe di malattia si basa principalmente sui cortisonici a dosaggio elevato e sugli immunosoppressori (azatioprina/ciclofosfamide)/immunomodulanti (ciclosporina A), secondo schemi variabili a seconda della attività clinica della forma morbosa.
Il trattamento aferetico mediante plasma-exchange è stato introdotto verso la metà degli anni Settanta, soprattutto per le forme gravi ed in particolare per la glomerulonefrite lupica. Il razionale della terapia aferetica nel LES consiste nella rimozione di fattori plasmatici implicati nel danno tissutale, come immunocomplessi circolanti ed autoanticorpi patogeni (anti-DNA nativo).
In pazienti con glomerulonefrite lupica sono stati anche condotti studi controllati, i quali tuttavia non hanno dimostrato alcun vantaggio del trattamento con plasma-exchange rispetto alla terapia farmacologica tradizionale. Per questo motivo, mentre secondo i criteri dell’ ASFA la glomerulonefrite lupica rientra come indicazione terapeutica nella classe II (“generally accepted”), secondo quelli dell’AABB è in classe IV (“no therapeutic efficacy”).
Considerata l’ampia variabilità d’espressione clinica della malattia lupica, l’efficacia complessiva della terapia con plasma-exchange non è valutabile.
La glomerulonefrite lupica, in assenza di altre manifestazioni prognosticamente sfavorevoli di malattia e di controindicazioni all’immunosoppressione farmacologica, non rappresenta oggi un’indicazione al trattamento aferetico, sia con protocolli tradizionali che “pulse/synchronization” (ovvero tre sedute di plasma-exchange in giorni consecutivi seguite da un bolo e.v. di ciclofosfamide).
Attualmente le indicazioni alla terapia con plasma-exchange nel LES sono rappresentate dal severo interessamento neurologico e da alcune rare complicazioni, come l’alveolite emorragica, la sindrome microangiopatica (porpora trombotica trombocitopenica) e la sindrome da antifosfolipidi “catastrofica”.
I protocolli di trattamento proposti in queste forme prevedono in genere 9-12 sedute nelle prime tre settimane (le prime tre in giorni consecutivi), poi due sedute alla settimana (4° e 5° settimana), poi una seduta alla settimana (per un mese). A parte i casi di associazione con la porpora trombotica trombocitopenica, nei quali le modalità di trattamento vanno assimilate a quelle di questa sindrome, il liquido di sostituzione è prevalentemente costituito da albumina al 4-5% in salina.
La valutazione dell’outcome, dopo terapia aferetica, si dovrà basare sulla sopravvivenza del paziente, a breve ed a medio termine, sul miglioramento clinico e funzionale della patologia d’organo (sistema nervoso centrale, polmone, eccetera), ovvero sulla stima di alcuni punteggi relativi all’ attività di malattia, validati su larga scala, ad esempio LACC (“The Lupus Activity Criteria Count”) o SLEDAI (“SLE Disease Activity Index”).
BIBLIOGRAFIA
1. Transfus Sci 1992; 13:129-34
2. N Engl J Med 1992; 326:1373-79
3. Lupus 1993; 2:141-43
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6. Rec Prog Med 1994; 85: 72-73
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9. La Trasf del Sangue 1995; 40: 53-56
10. Transfus Sci 1996; 17:245-66
11. Transfus Sci 1996; 17: 283-87
12. Apheresis: Principle and Practice, Bethesda, MD, AABB Press, 1997; 335-354
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15. Lupus 1998; 7: 644-48
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LA TERAPIA CON PLASMA-EXCHANGE NELLE VASCULITI SISTEMICHE
Le vasculiti sistemiche comprendono un eterogeneo gruppo di affezioni morbose, caratterizzate da infiammazione e necrosi della parete di arterie e vene di vario calibro e di qualsiasi distretto corporeo, che possono causare stenosi del lume vasale e talvolta dilatazioni aneurismatiche, con lesioni ischemico-emorragiche dei parenchimi colpiti. Fra le molteplici classificazioni proposte, quella riportata in Tab. 1, che comprende molte delle forme nelle quali la terapia aferetica trova indicazione, si basa sulla presenza di specifici marcatori sierologici delle vasculiti, ovvero degli autoanticorpi anti-citoplasma del neutrofilo (ANCA).
La terapia farmacologica delle vasculiti sistemiche varia in rapporto al tipo, all’intensità ed all’estensione della malattia. I farmaci impiegati con maggiore frequenza sono i cortisonici e gli immunosoppressori, in particolare la ciclofosfamide; nella panarterite nodosa HBV positiva sono stati utilizzati con successo anche farmaci antivirali (vidarabina ed alfa-interferone).
La terapia aferetica è stata applicata alle vasculiti sistemiche dalla fine degli anni Settanta e si è dimostrata valida, in alcune forme di malattia, sulla base di numerosi studi controllati, soprattutto di autori francesi; sia secondo i criteri dell’ASFA che secondo quelli dell’AABB le vasculiti sistemiche rientrano nella classe II di trattamento aferetico (“generally accepted”).
Il razionale della terapia con plasma-exchange in questa patologia consiste nella rimozione di fattori putativamente patogeni, come immunocomplessi circolanti, od autoanticorpi. L’efficacia del trattamento aferetico, considerata l’estrema variabilità dell’espressione clinica delle vasculiti, non è complessivamente valutabile; pur tuttavia, nei singoli casi, l’outcome può essere stimato sulla base della sopravvivenza (a breve ed a lungo termine) ed al miglioramento della patologia d’organo (rene, sistema nervoso centrale e periferico, eccetera).
Le principali indicazioni al plasma-exchange nelle vasculiti sistemiche sono rappresentate dalla panarterite nodosa HBV positiva, da altre vasculiti (panarterite nodosa HBV negativa, sindrome di Churg-Strauss, poliarterite microscopica e granulomatosi di Wegener) dopo inefficacia del trattamento farmacologico tradizionale con cortisonici e ciclofosfamide, secondo l’algoritmo proposto da Guillevin e Lhote nel 1997 (Fig. 1), oppure nelle forme fulminanti ovvero “ad alto rischio”. Infatti Guillevin et al (1996), su 342 pazienti affetti da panarterite nodosa e sindrome di Churg-Strauss, hanno identificato 5 caratteristiche clinico-sierologiche di malattia, cioè proteinuria > 1 g/24h, insufficienza renale con creatininemia > 140 mmol/L, cardiomiopatia, interessamento digestivo e del sistema nervoso centrale (FFS, “Five Factor Score”) associate ad un’aumentata mortalità a 5 anni, tali da rendere consigliabile un approccio terapeutico “aggressivo” comprendente anche il plasma-exchange. Lo schema di trattamento aferetico nelle vasculiti sistemiche prevede, in generale, 9-12 sedute nelle prime tre settimane, poi 2 sedute alla settimana (4° e 5° settimana) poi una seduta alla settimana (per un mese). Nel caso di vasculiti di particolare severità clinica o “ad alto rischio”, pare raccomandabile effettuare le prime 3 sedute in giorni consecutivi.
Come terapia alternativa al plasma-exchange, sono state utilizzate occasionalmente nella granulomatosi di Wegener le Ig e.v. ad alte dosi (400 mg/Kg/die per 5 gg).
Proposta di linee-guida di terapia con plasma-exchange
Sezione Triveneto ed Emilia Romagna Gruppo di studio dell’Aferesi Terapeutica
Coordinatore: G. De Silvestro
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Edited by patroclotest - 16/9/2010, 14:16.