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alfonso1953.
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pericardite pericardite MALATTIE DEL PERICARDIO MALATTIE DELL'APPARATO CARDIOVASCOLARE Sommario: Introduzione PERICARDITE Eziologia, Anatomia patologica e fisiopatologia ,Sintomi e segni Diagnosi, Tecniche diagnostiche speciali, Terapia Anomalie congenite del pericardio comprendono le cisti pericardiche e l'assenza del pericardio parietale. Le cisti pericardiche si verificano tendenzialmente alla giunzione fra il pericardio e la pleura diaframmatica, più comunemente a destra. L'assenza del pericardio parietale è solitamente ben tollerata ma può simulare l'ingrandimento di un segmento dell'arteria polmonare a causa di uno spostamento del cuore a sinistra alla rx del torace. Raramente, l'assenza parziale del pericardio parietale di sinistra provoca un ostacolo alla circolazione a causa dell'erniazione del cuore attraverso tale difetto. Le patologie acquisite del pericardio (p. es., infezioni, infiammazioni, traumi, neoplasie) di regola provocano una pericardite. PERICARDITE Infiammazione del pericardio, che può essere acuta o cronica e può provocare un versamento pericardico. Eziologia Pericardite acuta: La pericardite acuta può essere provocata da un'infezione, da patologie del connettivo, malattie metaboliche, traumi, dall'IMA, da alcuni farmaci oppure può essere idiopatica. Infezioni che provocano una pericardite acuta possono essere causate da batteri, parassiti, protozoi, virus o miceti. Le infezioni batteriche più frequenti sono provocate da streptococchi, stafilococchi e bacilli gram negativi. L'Haemophilus influenzae è comune nei bambini. La pericardite purulenta è poco comune, ma può verificarsi in coincidenza di un'endocardite infettiva, di una polmonite, di una setticemia e di un trauma penetrante, dopo un intervento cardiochirurgico e nei pazienti immuno compromessi. Le infezioni virali più frequenti sono da echovirus, virus influenzale e coxsackievirus di gruppo B. In alcuni Paesi, l'AIDS è la causa più comune di versamento pericardico individuato ecocardiograficamente. I pazienti affetti da AIDS possono sviluppare pericardite da Mycobacterium avium, M. tuberculosis, Nocardia, infezioni micotiche, malattie virali, linfoma o sarcoma di Kaposi. Tuttavia, il versamento pericardico spesso non ha una causa evidente. La pericardite tubercolare ha un'insorgenza insidiosa e può verificarsi anche in assenza di un chiaro interessamento polmonare. È responsabile di < 5% dei casi di pericardite acuta o subacuta negli USA, ma è la causa della maggior parte dei casi di versamento pericardico in alcune zone dell'India e dell'Africa. La pericardite acuta o cronica può anche essere causata da patologie del tessuto connettivo (autoimmuni) (p. es., AR, LES, sclerodermia) e da malattie del metabolismo (p. es., uremia). Può essere dovuta a un trauma; p. es., si verifica dopo pericardiotomia (sindrome postpericardiotomica) nel 5-30% degli interventi di cardiochirurgia. Traumi toracici penetranti o non penetranti possono causare un emopericardio e una conseguente pericardite (talora con conseguente tamponamento cardiaco, v. oltre). I cateteri cardiaci e quelli utilizzati per l'alimentazione parenterale possono occasionalmente perforare il miocardio e penetrare nel sacco pericardico. Gli aneurismi sacculari o dissecanti dell'aorta possono rompersi nel pericardio. La pericardite acuta può costituire una complicanza precoce di un IMA (10-15% dei casi). La sindrome post-IMA tardiva (sindrome di Dressler) si verifica solitamente in un periodo compreso fra 10 giorni e 2 mesi dopo un infarto miocardico (1-3%) ed è caratterizzata da febbre, pericardite, versamento pericardico, pleurite, versamento pleurico e dolore articolare. Occasionalmente, dopo un IMA il cuore può rompersi, con conseguente emopericardio. Ciò si verifica di solito 1-10 giorni dopo l'IMA ed è più frequente nelle donne. La pericardite acuta può complicare terapie con farmaci come procainamide, idralazina, isoniazide, metisergide, fenitoina o anticoagulanti. Spesso, la causa della pericardite acuta può non essere identificata (pericardite nonspecifica o idiopatica) ma, in alcuni casi, si può, in un secondo momento, dimostrarne l'eziologia virale. Pericardite cronica: I principali tipi di pericardite cronica sono la pericardite cronica costrittiva e il versamento pericardico cronico. La pericardite cronica costrittiva è in genere idiopatica, sebbene possa far seguito a quasi tutte le malattie che provocano una pericardite acuta. Raramente si verifica a seguito della febbre reumatica. Le più comuni cause conosciute sono la TBC o altre infezioni, le neoplasie, agenti fisici come radiazioni di diversa natura, l'artrite reumatoide e la cardiochirurgia. Il versamento pericardico cronico è solitamente idiopatico ma può essere causato dal bacillo tubercolare, da miceti o da neoplasie. Le neoplasie metastatiche, p. es. i carcinomi (soprattutto polmonare e mammario), i sarcomi (specialmente il melanoma), le leucemie e i linfomi, sono la causa più comune di ampi versamenti pericardici nei pazienti ospedalizzati. Il pericardio può anche essere coinvolto da neoplasie toraciche, per contiguità; il mesotelioma primario del pericardio è raro. L'interessamento neoplastico è spesso complicato da versamento sieroso o emorragico, che può essere focale o diffuso; se diffuso, si può avere un tamponamento cardiaco che impedisce la normale funzione cardiaca. Anatomia patologica e fisiopatologia Pericardite acuta: La pericardite acuta può essere sierosa, fibrinosa, sieroemorragica, emorragica o purulenta. Possono essere interessati anche gli strati superficiali del miocardio subepicardico. L'entità e il tipo di reazione cellulare dipendono dalla causa determinante. Pericardite cronica: La pericardite cronica può essere sierosa, chilosa o emorragica (effusiva); fibrosa, adesiva o calcifica (può dare una costrizione o può anche non causare problemi clinici). La fibrosi del pericardio può derivare da infezioni, traumi o emopericardio, oppure può accompagnarsi a una collagenopatia, compresa la febbre reumatica; spesso la causa è sconosciuta. La fibrosi può essere parcellare o massiva ed è di frequente sede di depositi di calcio. La fibrosi del pericardio può non avere effetti emodinamici o può causare gradualmente una pericardite cronica costrittiva. Quest'ultima può causare un aumento cronico della pressione venosa sistemica ed epatica, che può portare a una cirrosi cardiaca. Nel versamento pericardico cronico, l'entità del versamento varia da circa 50 ml a > 1 l di liquido (valori normali: 25 ml). La rapida ma modesta, oppure lenta e massiva, formazione di versamento pericardico e la riduzione della distensibilità pericardica, legata a processi fibrocalcifici o neoplastici, possono limitare il riempimento del cuore in diastole. In questo caso, la pressione telediastolica ventricolare è condizionata dall'effetto limitante del versamento o dell'ispessimento del pericardio, mentre le pressioni diastoliche nei ventricoli, negli atri e nei distretti venosi diventano praticamente identiche, abitualmente 13-32 mm Hg. Si ha una congestione venosa sistemica, che provoca un considerevole passaggio di liquido dai capillari sistemici all'interstizio con comparsa di edemi declivi e successivamente di ascite. I segni della congestione sistemica sono più appariscenti di quelli della congestione polmonare e un edema polmonare franco è raro. Tuttavia, versamenti pericardici > 1 l che si sviluppano lentamente possono non produrre un tamponamento, poiché il pericardio può distendersi per accogliere un ampio volume che si accumula lentamente.
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Edited by patroclotest - 1/10/2010, 14:28. -
alfonso1953.
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Pericardite acuta cos’é e come si cura? La pericardite è una malattia da non sottovalutare assolutamente e nella quale è molto importante, ai fini terapeutici, distinguere tra la forma infiammatoria e quella infettiva, che può essere causata da batteri, virus, parassiti di varia natura, ma che resta comunque un evento abbastanza raro. "La pericardite è un processo infiammatorio od infettivo del pericardio, ossia di quel foglietto che riveste il muscolo cardiaco, dove c’è uno spazio virtuale, in genere occupato da una piccolissima quantità di liquido", spiega il Professor Lorenzo Minoli, infettivologo, reumatologo e pediatra, direttore dell’Istituto di Clinica delle Malattie Infettive del Policlinico San Matteo di Pavia (tel. 0382/502661; fax 423320) e Ordinario di Malattie Infettive presso la Facoltà di Medicina e Chirurgia dell’Università degli Studi della città lombarda. "Se si verifica un processo di natura autoimmunitaria, o se arriva in quella sede un germe, si forma una pericardite e, in linea di massima, si ha un aumento del liquido". Liquido che, "se è ricco in fibrina, può determinare la formazione di aderenze, a causa delle quali l’attività del muscolo cardiaco può essere compromessa", e "se la sua quantità aumenta fortemente, può arrivare a causare il tamponamento del cuore, così che questo non riesce più a svolgere la sua normale funzione di eiezione". Una malattia, dunque, la pericardite, da non sottovalutare assolutamente e nella quale "è molto importante, ai fini terapeutici, saper distinguere tra una forma infiammatoria, dove non c’è un agente infettivo, e una di tipo infettivo, che può essere causata da batteri, virus, parassiti di varia natura e che è comunque un evento abbastanza raro".Sono tanti i fattori che possono determinare una pericardite. In passato, la febbre reumatica era "un’importante causa di pancardite, un processo infiammatorio di tutte le componenti del cuore - endocardio, miocardio e pericardio - , ma oggi da noi, con il miglioramento delle condizioni di vita, è una malattia rara". Per quanto "potrebbe ritornare di una certa importanza, a causa di quelle fasce di persone che nel nostro paese - gli immigrati, ad esempio - vivono ancora in condizioni igieniche precarie e in stato di promiscuità". La pericardite reumatica ha, comunque, come primo movente, "un’infezione da streptococco beta-emolitico nel cavo orale che, poi, si automantiene per un processo di tipo autoimmunitario, nel senso che esiste una comunanza antigenica tra alcune parti di questi streptococchi e componenti della matrice delle articolazioni, del pericardio, del cuore, delle valvole cardiache, ma anche del tessuto cerebrale, che attiva una risposta anticorpale diretta contro componenti tissutali umane; manca una localizzazione dell’agente infettivo nel pericardio". Molte altre patologie possono avere delle componenti pericarditiche, "come il lupus, la dermatomiosite, l’artrite reumatoide, ma anche l’insufficienza renale cronica che determina una pericardite uremica su base tossica, o le neoplasie, che comportano pericarditi dovute ad infiltrazioni da parte di tumori che si trovano nelle vicinanze del cuore, come quelli polmonari". Ma l’aspetto più importante oggi nel nostro paese, dal punto di vista infettivo, sono "le cosiddette "pericarditi recidivanti benigne", dovute in genere a virus, in particolare ad enterovirus", continua il Professor Minoli. Si tratta di forme di pericardite che preoccupano molto, soprattutto il paziente, per il loro carattere di recidività: sembrano guarire, ma poi si ripresentano. "Spesse volte, la causa scatenante iniziale è un virus - probabilmente esiste un tropismo per il pericardio -, ma poi anche queste forme si automantengono per meccanismi di tipo immunologico e, in genere, il trattamento richiede una terapia antinfiammatoria, non antibiotica od antivirale". Ma molti altri virus, ed anche batteri, possono dare interessamenti pericarditici: "ricordo di aver visto pericarditi in corso di tifo, per esempio, o dovute a certe forme di difterite che oggi non si vedono più".
E i primi freddi è vero che possono costituire un fattore di rischio? "Sarei molto prudente a fare quest’associazione - osserva il Professor Minoli - perché l’esposizione al freddo non è un evento causale della pericardite". Per le forme di tipo infettivo, può in effetti succedere che "vi sia una maggiore circolazione di agenti infettivi nel periodo autunnale o invernale", così come per le pericarditi dovute a fenomeni immunitari, legati al reumatismo articolare acuto ad esempio, può capitare che "insorgano più frequentemente nei mesi invernali". Ma il freddo "è solo un fattore concomitante: le pericarditi, in realtà, possono verificarsi anche nei mesi estivi". Ma come si manifesta questa malattia? Le persone accusano di solito "un dolore retrosternale, o irradiato al collo, eventualmente febbricola e qualche difficoltà nel respiro e spesso tosse, perché molte volte la pericardite si accompagna ad un versamento pleurico e si ha una pleuro-pericardite". COME SI CURA Tante volte, però, il paziente tende a non avvalorare questi sintomi nella direzione giusta, mentre sarebbe opportuno, alla loro comparsa, "eseguire esami di stretta competenza cardiologica". La diagnosi di una pericardite "viene fatta per esclusione, in multidisciplinarietà", tra cardiologo, o internista, e infettivologo, ciascuno dei quali fa la sua parte. "Noi infettivologi - afferma il Professor Minoli - possiamo essere utili nell’identificare una possibile eziologia infettiva e, poiché lo spettro degli agenti infettivi che possono dare oggi una pericardite è così ampio, giova a tutti un approccio multidisciplinare". Anche per "decidere insieme il da farsi, ad esempio l’opportunità di una puntura evacuativa, o di sbrigliamenti chirurgici nei casi più gravi". In linea di massima, comunque, quando c’è una pericardite, "il nostro primo intento è stabilire se si tratta di un paziente normoergico, quindi con capacità di difesa normali, allora in genere lo spettro di agenti infettivi è più limitato e pone meno problemi, o di un paziente immunocompromesso, portatore o di un’insufficienza renale cronica, o di un diabete, o dell’Aids, o di un tumore, o di un trapianto, per il quale lo spettro di agenti infettivi diventa molto più ampio ed entrano in gioco anche i cosiddetti agenti opportunisti, come funghi, o certi particolari virus, che trovano nel soggetto debilitato la possibilità di svolgere il loro ruolo patogeno e, quindi, di localizzarsi, tra le altre possibili sedi, anche nel pericardio". Oggi, purtroppo, "abbiamo sempre più pazienti con patologie associate, per cui "una fattiva collaborazione tra cardiologo, infettivologo e altri specialisti può dare indubbi vantaggi al paziente". Ma, nel fare la diagnosi, "bisogna fin da subito ed accuratamente escludere l’eziologia tubercolare - una malattia che sembrava scomparsa, ma che adesso sta ritornando -; un trattamento con cortisone o farmaci antinfiammatori, senza una terapia specifica associata, può essere pericoloso, se la forma di pericardite è tubercolare". E quali sono le armi diagnostiche a disposizione? "Gli esami strumentali dimostrano se c’è un processo infiammatorio in atto: ad esempio, con un semplice prelievo di sangue si può scoprire una Ves elevata od altri indici che risultano alterati". Inoltre, in caso di pericardite, "sono presenti anche le tipiche alterazioni elettrocardiografiche". Infine, per avvalorare il sospetto clinico, si può ricorrere "all’esame principe: l’ecocardiografia, che permette di verificare che c’è un aumento di liquido nel pericardio". Non ultimo il fatto che, "ascoltando il cuore, si sentono i battiti attutiti, come se fossero molto distanti, e si possono apprezzare gli sfregamenti: i foglietti del pericardio, se c’è della fibrina, sfregano l’uno sull’altro e producono un rumore caratteristico". Esistono, quindi, esami "che permettono di arrivare rapidamente alla diagnosi e, poi, a seconda della gravità della pericardite, di far entrare il malato in un determinato percorso terapeutico". È chiaro che, "nei casi in cui si produca molto liquido ed esista un rischio di tamponamento, questo liquido vada tolto", spiega il Professor Minoli. "La manovra per toglierlo, però, è piuttosto delicata e viene fatta con uno stretto monitoraggio cardiologico: si tratta di pungere il pericardio e di togliere il liquido, il quale può essere in seguito coltivato ed esaminato, in modo da trarre la diagnosi eziologica precisa". Non sempre, però, si può fare questo prelievo: "se il liquido è molto scarso, la puntura è pericolosa e il medico può ritenere di avere sufficienti motivazioni per trattare il paziente senza una diagnosi perfetta". In fondo, "le malattie virali che possono dare pericarditi hanno ben difficilmente delle terapie da applicare". Il grave, invece, "sarebbe confondere una pericardite tubercolare, che quindi richiede trattamenti estremamente specifici, con una forma infiammatoria". La forma reumatica, a sua volta, ha una propria modalità di cura: "da una parte, si tratta di controllare lo streptococco, dall’altra di fare una terapia antireazionale" e, in genere, "se c’è un interessamento miocardico, si preferisce usare il cortisone, rispetto all’acido acetilsalicilico". La pericardite può anche, in alcuni casi, cronicizzare. Le forme recidivanti benigne, "se ben curate, si spengono in genere nell’arco di un anno, un anno e mezzo", ma ci sono anche delle forme croniche, "come quelle legate a fatti tossici, ad esempio la pericardite uremica, o a neoplasie, che difficilmente guariscono, se non si riesce a controllare la malattia di base". Ci sono poi anche forme di pericardite, ad esempio quelle cosiddette "adesive", che possono "portare a sequele per cui alla fine si deve eseguire un intervento chirurgico di sbrigliamento". In questo caso, "tanto più è tempestivo e mirato l’intervento del medico, tanto meglio è, perché più la malattia avanza, più possono formarsi delle adesioni", conclude il Professor Minoli. "Le pericarditi autoimmuni sono probabilmente le forme più frequenti, dopo quelle da causa infettiva, soprattutto virali e tubercolari, e quelle da causa non identificata o "idiopatiche", spiega il Professor Carlomaurizio Montecucco, reumatologo ed internista, responsabile del Servizio di Reumatologia del Policlinico San Matteo di Pavia (tel. 0382/502419; fax 526341) e professore a contratto di Reumatologia presso l’Università pavese. "Poiché la maggior parte delle pericarditi di tipo autoimmune è legata a malattie del tessuto connettivo, quali il lupus eritematoso sistemico, l’artride reumatoide ed altre connettiviti di pertinenza reumatologica, è naturale che il reumatologo sia tra gli specialisti di riferimento per la diagnostica differenziale delle pericarditi". In realtà, le forme autoimmuni sono tante e diverse. "La più classica è quella del reumatismo articolare acuto, che è conseguente ad un’infezione streptococcica, ma è determinata da un’alterata risposta immunitaria contro costituenti cardiaci. Di solito è accompagnata da sintomi articolari e cutanei ed è di norma espressione di una "pancardite", con interessamento anche di miocardio ed endocardio". Ormai, però, "si tratta di una forma rara in Italia, che va tenuta presente soprattutto per le fasce più deboli della popolazione, in particolare gli immigrati". Indubbiamente, "le pericarditi autoimmuni più frequenti e complesse sono quelle dovute alle connettiviti, che sono malattie sistemiche in grado di colpire i più diversi organi ed apparati". Le pericarditi in corso di connettivite "possono talora essere asintomatiche o quasi, altre volte possono rappresentare, invece, la manifestazione clinica d’esordio". Il pericardio, così come le altre sierose, le articolazioni, la cute o i reni, costituisce un bersaglio "privilegiato" dell’autoimmunità, tanto che la pericardite rientra nei criteri clinici codificati per la diagnosi di lupus eritematoso sistemico. Allora, di fronte ad una pericardite che non abbia un’evidenza clinica di malattia infettiva o di altra natura, "occorre accertare od escludere una causa autoimmune ed in particolare una connettivite; l’accertamento diagnostico di un’eventuale connettivite è fondamentale per poter seguire l’evoluzione del paziente, anche dal punto di vista non cardiologico". È necessaria "una valutazione anamnesica, obiettiva e strumentale, associata ad indagini sierologiche, per la determinazione di specifici marcatori anticorpali", benché "la sola positività degli anticorpi antinucleo non sia sufficiente per una diagnosi di certezza, in quanto può riscontrarsi, a basso titolo, anche in corso di infezioni virali". Specularmente a questo problema, poiché alcune pericarditi sono clinicamente silenti, "nei malati affetti da connettivite è importante ricercare comunque un’eventuale pericardite". Come? Sostanzialmente "attraverso un esame ecocardiografico, perché a volte vi è solo una piccola falda di versamento pericardico che sfugge all’esame clinico, elettrocardiografico e radiologico standard". Questo è fondamentale, perché se la pericardite non viene curata in modo corretto, in una percentuale piccola ma significativa di casi "può diventare cronica o costrittiva". In questo caso, "il pericardio si ispessisce, creando una sorta di guscio, e non permette al cuore di dilatarsi in modo corretto". E questi pazienti sono, purtroppo, "destinati ad intervento cardiochirurgico, che si sarebbe potuto evitare con una diagnosi tempestiva ed un idoneo trattamento medico". Ci sono poi cause più rare, di pericardite autoimmune. Una di queste è la sindrome di Dressler, che riguarda pazienti cardiopatici che hanno avuto un infarto miocardico, o subito un intervento cardiochirurgico da qualche settimana, "e nei quali l’esposizione del tessuto cardiaco danneggiato scatena una reazione immunitaria responsabile della pericardite". Di solito, però, non si tratta di un grosso problema diagnostico, "perché i pazienti, proprio per la cardiopatia di base, vengono seguiti regolarmente in ambiente cardiologico". Un’altra forma reumatologica, molto rara, è la febbre mediterranea familiare. Ma, "proprio perché molto rara, non si pensa mai a questa malattia come possibile causa di pericarditi recidivanti". È, comunque, "una malattia per cui oggi è possibile una diagnosi genica ed un’adeguata terapia". Infine, ci possono anche essere malattie autoimmuni di altra natura, ossia non reumatiche. Ad esempio, "alcune malattie autoimmuni della tiroide possono portare ad ipotiroidismo ed è noto che, fra le varie manifestazioni cardiologiche del mixedema, vi è versamento pericardico". Ci sono, inoltre, anche alcuni farmaci che possono dare delle manifestazioni autoimmuni e, tra queste, una pericardite. Addirittura "anche alcuni antitubercolari, come la isioniazide, tanto che a volte diventa difficile capire se la pericardite sia dovuta a recidiva della tubercolosi, o legata al farmaco". Di solito, però, "questi farmaci danno anche una positività ad alto titolo per gli anticorpi antinucleo nel quadro del cosiddetto "lupus da farmaci". Per fortuna, nelle forme autoimmuni il tamponamento cardiaco, che è un’evenienza drammatica della pericardite acuta, è molto raro, se non eccezionale. "È relativamente più facile correre il rischio subdolo dalla progressione verso una forma costrittiva, se non si prendono provvedimenti adeguati dal punto di vista terapeutico", conclude il Professor Montecucco. La cardiologia in Internet
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Mariagrazia Villa, N. 9/10 settembre/ottobre 2002
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Edited by patroclotest - 1/10/2010, 14:55. -
ollaig.
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pericardite versamento pericardico
PERICARDITE La pericardite è un processo infiammatorio che coinvolge la guaina fibrosa che riveste il cuore, detta “pericardio”. Il pericardio è una sottile membrana fibrosa (sacco fibroso) che circonda il cuore e consta di due parti: un foglietto interno detto “pericardio viscerale” che riveste il cuore intero ed uno esterno detto “pericardio parietale”. Fra i due è presente una piccola quantità di liquido che serve ad impedire che i due foglietti sfreghino fra loro, consentendo al cuore di muoversi liberamente mentre batte. Il ruolo che svolge consiste quindi nel mantenere il cuore in sede e difenderlo da aggressioni secondarie. Quando il pericardio si infiamma, la quantità di liquido presente fra i due foglietti può aumentare, se tale aumento è eccessivo e consistente, esso limita la funzione di pompa del cuore. La pericardite è pertanto l’infiammazione di entrambe le parti che costituiscono il pericardio, essa ha solitamente un decorso benigno, spesso autolimitantesi e talora solo lievemente o per nulla sintomatica. I meccanismi che possono ingenerare la pericardite sono diversi. La pericardite viene definita idiopatica quando non è riconoscibile né il meccanismo né l'agente causale, il che accade in buona parte dei casi. Solitamente ha un decorso benigno, autolimitantesi, colpisce individui fra 20 ed i 50 anni, in particolare nella stagione primaverile od autunnale, spesso quale conseguenza di una banale infezione virale (vie aeree superiori) Cause di Pericardite Infezioni virali, batteriche o funginem, Traumi toracicim, Radioterapia, Farmaci immunodepressivi, droghe, Malattie autoimmunitarie quali artrite reumatoide, lupus eritematoso, sclerodermia
Insufficienza renale (uremia), leucemia, AIDS. Tumori Sintomi - Il dolore della pericardite si presenta come un dolore toracico “trafittivo”, localizzato in particolare nell’area sottomammaria, irradiantesi al collo, alla spalla sinistra ed alla muscolatura sita fra il collo e le spalle. Il dolore si intensifica quando si esegue un inspirazione profonda, tende invece a diminuire quando ci si siede. A volte è presente febbre o febbricola, astenia od altri sintomi quali sudorazione fredda, modica dispnea, tosse secca, palpitazioni. Sebbene similari, i sintomi non vanno confusi con quelli di tipo anginoso (dolore toracico costrittivo, gravativo, oppressivo, irradiato al braccio sino all’epigastrio, al giugulo, alla mandibola, al livello interscapolare). DecorsoDipende dalle cause sottostanti: se idiopatica o virale può durare alcuni giorni o settimane, se relativa a malattie autoimmunitarie può persistere per lunghi periodi di tempo. Diagnosi All’esame obiettivo cardiologico è possibile rilevare, attraverso lo stetoscopio, la presenza dei cosiddetti “sfregamenti pericardici”, i quali indicano che c’è presenza di liquido fra i due foglietti infiammati. Per la diagnosi è però fondamentale l'ecocardiografia, esame non invasivo che permette di evidenziare la presenza di versamento e l’accumulo di liquido (spazio privo di echi) fra i foglietti pericardici, anche di modesta entità. L’elettrocardiogramma può essere di ausilio nella maggioranza dei casi e anche nelle forme più lievi. L’ECG infatti può evidenziare alterazioni del ritmo cardiaco o della “ripolarizzazione ventricolare” ovvero dell’attività elettrica del cuore. Alcuni esami del sangue possono agevolare la diagnosi, come un incremento degli indici di flogosi (PCR, Ves, leucocitosi) e la ricerca di autoanticorpi. L’Rx torace può evidenziare un allargamento dell’ombra cardiaca, da mettere in relazione all’accumulo di liquido, nei casi più imponenti. Se il liquido è troppo può rendersi necessaria la pericardiocentesi, ovvero l’aspirazione del liquido attraverso un sottile catetere, in condizioni di sterilità, per evitare complicanze più gravi. Il liquido potrà poi essere analizzato per risalire all’eziologia. Trattamento Quando possibile la terapia deve essere eziologica. Se la causa della pericardite è un’infezione batterica, andrà considerata una terapia antibiotica mirata. Nelle forme virali o idiopatiche la terapia con aspirina a dosaggi elevati, è di prima scelta. Se non si dimostra sufficientemente efficace si utilizzano farmaci antinfiammatori non steroidei, tipo l’indometacina e l'ibuprofene. Se possibile è meglio evitare l'uso di steroidi. In circa un quarto dei pazienti si verificano recidive a distanza di qualche mese, fino a più di due anni. Anche in questo caso è utile somministrare antinfiammatori non steroidei da soli o eventualmente associati ai cortisonici (prednisone) o immunosoppressori (azatioprina). In alcuni casi si è dimostrata efficace anche la colchicina. Se compaiono sintomi di tamponamento cardiaco è necessario eseguire una pericardiocentesi. Complicanze Tamponamento cardiaco
L’eccessivo accumulo di liquido fra i due strati del pericardio, crea compressione a carico del cuore che non può più svolgere agevolmente la sua funzione di pompa. Pericardite costrittiva l’infiammazione del pericardio, terminata la fase di acuzie, può far si che residui una cicatrizzazione dei foglietti che impedisce al cuore un adeguato riempimento durante la diastole limitandone, anche in questo caso, la funzione di pompa. Pericardectomia chirurgica Se il pericardio è danneggiato e diventa inflessibile, o se le pericarditi diventano spesso ricorrenti, bisognerà considerare la pericardiectomia ovvero l’asportazione chirurgica del pericardio, di parte o dell'intero sacco, secondo la severità. Anche se il pericardio aiuta a sostenere e proteggere il cuore, la sua rimozione non causa alcun danno, il cuore può funzionare perfettamente anche senza. a cura del Dr Vincenzo Trani Dirigente Medico Cardiologia Policlinico S. Marco, Zingonia-Osio Sotto (Bergamo)
Edited by patroclotest - 4/11/2010, 16:21. -
alfonso1953.
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pericardite pericardite Sindrome infiammatoria del pericardio ad andamento acuto subacuto o cronico. pericardite La diagnosi di pericardite si basa sul rilievo di: ? Dolore tipo pericardico, ? Rumori da sfregamento pericardico, ? Segni ecocardiografici e radiologici, ? Quadro ECG tipico. Il riconoscimento avviene però solo in una minoranza di casi essendo il quadro spesso sfumato o incompleto. Molte malattie mediche o chirurgiche possono predisporre ad una pericardite la cui diagnosi eziologica dipende solo dal riconoscimento della malattia di base. Clinica Dolore a tipo pericardico: è una delle manifestazioni più importanti. Di solito è improvviso, Precordiale ma intensamente irradiato al collo dorso e spalla sinistra. Di lunga durata (giorni). Può essere riferito al margine del muscolo trapezio o al lato sinistro del collo o a livello sottoscapolare sinistro o inframammario sinistro e sincrono con il battito cardiaco o localizzato all'emitorace destro o All' epigastrio. (ha dovuto all'irritazione delle strutture algiche localizzate sulla parte inferiore del pericardio parietale innervate dal nervo frenico e soprattutto al coinvolgimento delle strutture limitrofe in particolare le pleure.) E' un dolore puntorio urente o sordo e oppressivo (nella fase essudativa) E' accentuato da particolari posture come inspirazione profonda la rotazione del tronco l'elevazione degli arti superiori, la tosse, lo sbadiglio. E' alleviato da particolari posture la genupettorale, la posizione della preghiera maomettana. E ' assente nella pericardite uremica e tubercolare. La dispnea: è una tachipnea; La tosse secca (segno precoce); L'ansietà. I rumori da sfregamento pericardico :che si originano dall'attrito tra epicardio e pericardio su cui è presente depositi di fibrina .Sono costituiti da una componente presistolica. Una componente rotodiastolica e Una componente sistolica (praticamente costante) Sono caratteristici delle fasi iniziali ma non sempre regrediscono durante la fase essudativa. Rilievi strumentali Ecocardiografia : spazio libero dietro la parete posteriore del ventricolo sinistro . Se minimo e limitato alla sistole ? pochi ml. Se più ampio e persistente in diastole ? versamenti moderati Se associato ad uno spazio libero anche anteriore? versamenti abbondanti. Se associati a movimenti ampi e paralleli di tutte le strutture cardiache (cioè ad un cuore oscillante) ?versamenti molto abbondanti (fino a 600 800ml di liquido) L'eco bidimensionale mostra la distribuzione dl liquido e dà un informazione anche più precisa dell'entità del versamento. Radiologia: e secondaria all'eco. Utile soprattutto in controlli seriati. ECG: primo stadio?sopraelevazione del tratto ST in tutte le derivazioni tranne che in V1 e aVR Secondo stadio?ritorno all'isoelettrica di ST con appiattimento dell'onda T Terzo stadio?inversione dell'onda T (aspetto che dura mesi) Quarto stadio? ritorno del tracciato alla normalità. E presente una tachicardia sinusale negli stadi inziali. Pericardite acuta idiopatica
Si sviluppa in pazienti altrimenti sani che a distanza di alcuni giorni da un episodio " influenzale " sviluppa una sintomatologia costituita da dolore sfregamenti pericardici e febbre. I virus responsabili sono un a quantità innumerevole, ma i più frequenti sono i virus influenzali della parotite e dell'epatite. Per chiarire l'eziologia si utilizza una valutazione del titolo anticorpale seriata. La malattia può durare da un a quindicina di giorni fino a sei settimane , ma di solito si risolve favorevolmente. Il versamento pericardico, però può essere tanto abbondante da provocare un tamponamento cardiaco Il liquido è un essudato sterile spesso emorragico. La radiografia del torace mostra versamenti pleurici associati. Esistono delle forme recidivanti la cui guarigione può richiedere molto tempo e che possono avere un evoluzione costrittiva. N.B. esistono delle forme molto simile dal punto di vista clinico e prognosstico alle forme idopatiche :sono le sindromi post-pericardiotomiche (cioè successive ad un intervento chirurgico con sezione del pericardio), e quelle da pericardite in pazienti che hanno avuto un infarto miocardico. Il trattamento e spesso sufficiente un riposo a letto e la somministrazione di analgesici e antipiretici. Dopo almeno tre settimane di malattia si può eventualmente intraprendere una terapia con corticosteroidi (prednisone 50 mg/die per una o due settimane poi la dose è ridotta gradualmente fina a 20 mg/die e protratta per altre quattro settimane). Pericardite tubercolare Non ci sono segni e sintomi caratteristici utili per una diagnosi eziologica. L'esordio è insidioso con scarso dolore anoressia e dimagrimento Il pericardio è uniformemente inspessito al RX Il liquido è ricco di linfociti e emorragico. La diagnosi definitiva è fatta tramite l'inoculazione in cavia . La ter. è una chemioterapia antitubercolare associata a prednisonici. Pericardite uremica. In pazienti in dialisi cronica e non trattati . La patogenesi è oscura. Sono presenti dolore e sfregamenti in mancanza di altri segni o sintomi. Connettiviti Artrite reumatoide ?coinvolgimento più frequente sul piano anatomopatologico che clinico. Il liquido pericardico ha una scarso contenuto di glucosio ed è emorragico. La prognosi è benigna nella maggioranza dei casi , ma sono possibili il tamponamento cardiaco e l'evoluzione in senso costrittivo. LES?la pericardite compare nel 15 -45% dei casi spesso è asintomatica e si associa a pleurite. Positiva è la ricerca delle cellule LE , ma l'eziologia può anche essere di tipo uremico (per il frequente coinvolgimento renale) o infettivo (per il costante uso di corticosteroidi e immunodepressori) Sclerodermia?la pericardite si manifesta nel 5-7% dei casi e può essere acuta o più frequentemente e essudativa cronica. Pericarditi neoplastiche Sia in corso di tumori solidi che emopatie maligne che di linfomi Di norma le metastasi pericardiche compaiono quando la malattia ha già dato segno di sé e questo rende la diagnosi molto più agevole. I tumori solidi più frequentemente metastatizzanti al p. sono il tumore polmonare negli uomini e il mammario nelle donne. Il linfoma di Hodgkin provoca più spesso sintomi cardiologici. L'evoluzione verso un tamponamento cardiaco e la pericardite essudativo-costrittiva sono eventi frequenti . Nei linfomi l'eziologia può anche essere post irradiatoria o batterica aspecifica la diagnosi eziologica è importante perché la pericardite può essere controllata rapidamente da un'irradiazione. Nelle p. da tumori solidi invece la prognosi è negativa a breve termine anche nei casi trattati razionalmente. Pericardite reumatica Soprattutto nei bambini . La diagnosi può essere fatta all'eco e con il riscontro di soffi . Pericarditi batteriche Moto rare oggi per l'uso di terapie antibiotiche. Quelle da gram + e conseguono ad una sepsi o focolai infettivi intratoracici . Lo stafilococco piogeno è l'agente più frequente e temibile soprattutto nei bambini con polmonite. I gram- sono responsabili di pericarditi opportunistiche occorse durante malattie generali . Sono oggi i più frequenti responsabili delle pericarditi . La clinica è estremamente severa . La dia . Si fa con le emoculture e la coltura del liquido pericardico. La ter. Prevede il drenaggio chirurgico del sacco pericardico e il suo lavaggio continuo ,la mortalità però rimane estremamente elevata. IL TAMPONAMENTO CARDIACO Riduzione del riempimento diastolico del cuore provocato da un aumento eccessivo della pressione intrapericardico. Si può avere in seguito a : traumi toracici. Interventi cardiochirurgici. Perforazioni del cuore o die grossi vasi spontanei o in conseguenza di cateterismi o impianto d'elettrodi stimolatori, Versamento pericardico, Fisiopatologia. P intrapericardica? ?del volume e ? della P diastolica dei ventricoli prima a dx dove la P di riempimento è leggermente più bassa che a sx ma poi anche a sx.? le P atriali e la P venosa ? la gittata sistolica dei ventricoli ?. Come meccanismo compensatorio si assiste a un ?della frequenza cardiaca che si oppone alla ? di portata, e in seguito a un ? delle RPT.
Quando ,però la P intrapericardica si eleva oltre valori critici (10- 12 mmHg) la portata circolatoria e la P arteriosa si riducono drammaticamente. In condizioni normali la P intrapericardica è = a quella pleurica. Durante un versamento , però , questa diventa funzione : 1. Della distensibilità del sacco pericardico : se il versamento s'instaurerà lentamente la distensione graduale del sacco pericardico consentirà di raggiungere anche accumuli di 1 o2 li di liquido senza che si verifichi un tamponamento. Se invece il versamento si formerà rapidamente basteranno piccole quantità di liquido per determinare un tamponamento. 2. Del volume intrapericardico (dato dalla massa cardiaca + il volume di liquido intracardiaca.+ilvolume di liquido intrapericardico.) se si verificano condizioni che modifichino il V intrapericardico (un'ipovolemia ad esempio) si potrà verificare un tamponamento con P intrapericardiche ben poco ? Quando invece un versamento si associa a scompenso cardiaco congestizio o ipervolemia (negli uremici) la P intrapericardica può ? anche notevolmente senza determinare un tamponamento. La presenza o meno di un tamponamento dipende ,infatti, dal rapporto esistente tra la P intrapericardica e la P di riempimento dei ventricoli. I disturbi emodinamici compaiono quando i due valori pressori si eguagliano e si aggravano man mano che la pressione intrapericardica aumentando produce un parallelo aumento della P intracardiaca. Quando un paziente è trattato con la graduale evacuazione del versamento, la P intra pericardica e la <p intracardiaca si riducono si assiste ad un graduale? della P arteriosa e della portata. Se si attua un'ulteriore sottrazione di liquido pericardico la P intrapericardica ?<di quell'intracardiaca e non si osserva alcun miglioramento emodinamico. Quadro clinico4 elementi fondamentali: 1. Cuore piccolo e silenzioso (per silenzioso s'intende la mancanza di soffi o movimenti ipercinetici palpabili al precordio. 2. Alta PVC (> 15mmHg) : nelle forme croniche la distensione delle vene giugulari + edemi e ascite propri dello scompenso congestizio . Nel tamponamento acuto questi segni mancano e se coesiste un ipovolemia anche la P venosa può non essere vistosamente elevata.
Il polso giugulare rivela un'ampia depressione x perché solo durante la sistole, la P atriale e la venosa può ridursi . 3. bassa P arteriosa (P sist. <90 mmHg): può essere talmente importante da rendere impalpabili i polsi periferici
4. polso arterioso paradosso: è un segno fisico di compressione del cuore .consiste in un'esagerata ?inspiratoria della P art. sist. (10mmHg) (si ? leggermente anche in condizioni normali) e ? della P differenziale che in condizioni fisiologiche rimane ,invece ,K con gli atti del respiro. La patogenesi è determinata dal fatto che durante un tamponamento durante l'inspirazione, la ?della P intrapericardica e ? del riempimento ventricolare dx si verificando come di norma. Il riempimento dei due ventricoli però si verifica contro una R comune e non più contro le rispettive compliance. E un riempimento di tipo competitivo e dipende esclusivamente dalle rispettive P di riempimento che di solito sono uguali. Durante L' inspirazione la P ? in tutte le vene intratoraciche (sia sistemiche sia polmonari) e questo favorisce il riempimento del cuore dx il cui serbatoio venoso è prevalentemente extratoracico.
Questo processo ? inevitabilmente il riempimento del cuore sx e un fenomeno opposto si verifica udrante l'espirazione. In accordo con questi ragionamenti L' eco può dimostrare un ? V del ventricolo dx in inspirazione e ? V del ventricolo sx per spostamento del setto verso sx. E presente una tachicardia che tuttavia si riduce per ? brusco della P intrapericardica. Rilievi Strumentali ECO: informazioni precise sull'entità del versamento ,ma non informazioni altrettanto precise sull'entità della compressione cardiaca . ECG: voltaggi del QRS ? ma solo in senso relativo. La tachicardia sinusale oltre i 120 mmHg è indice di un'importanza emodinamica del versamento. RX: informa sul V intrapericardico totale ma non differenzia un ? effettivo di V miocardico da un versamento. Diagnosi differenziale Nel tamponamento acuto spesso la causa è ben evidenziabile e non si pongono problemi di DD se non nei soggetti operati al cuore da poche ore dove una ?Part. Può essere determinata anche da altre cause : un'embolia polmonare, un infarto acuto, un distacco di protesi. Nel tamponamento cronico ,invece s'impone una DD con uno scompenso cardiaco congestizio da malattie miocardiche primitive o secondarie, anche se in questa condizione la P polmonare è ?? rispetto al tamponamento. Con l'ECO si evidenzia l'entità del versamento rispetto alle dimensioni delle camere cardiache. Terapia Evacuazione del liquido pericardico con: pericardiocentesi per via sottoxifoidea o drenaggio chirurgico in anestesia generale o sternotomia mediana se si sospetta una perforazione del cuore o una dissezione aortica. PERICARDITE CRONICA ESSUDATIVA Può essere causata da una vasta serie di malattie : TBC, sclerodermia artrite reumatoide mixedema , tumori primitivi o secondari .in molti casi ,però la causa resta ignota e si parla di pericardite fibrosa aspecifica.
Clinica La sintomatologia è scarsa e il RX del torace rivela un'ombra cardiaca enorme :siamo in presenza quindi di un'incongruenza clinico-radiologica .
I sintomi dipendono dalla patologia associata piuttosto che dal versamento pericardico in sé . Le patologie cardiache + frequentemente associate sono: valvulopatie reumatiche , miocardiopatia primitiva o cardiopatia ipertensiva (il cui riscontro sembra essere particolarmente frequente). Il liquido è un essudato citrino limpido e sterile. ECG: normale o con anormalità aspecifiche della ripolarizzazione atriale. A volte si riscontrano onde P bifide e onde Q patologiche nelle derivazioni inferiori che simulano un infarto miocardico. ECO: può dimostrare un'eventuale patologia sottostante L'evoluzione dipende dalla patologia sottostante . La P .può evolvere in una forma costrittiva o in uno scompenso cardiaco congestizio.
La paracentesi e di solito seguita da recidiva l'unico trattamento risolutivo è quello chirurgico con fenestrazione del pericardio. PERICARDITE CRONICA COSTRITIVA E' costituita da un'obliterazione dello spazio tra pericardio ed epicardio o tra pericardio e pleure come conseguenza cicatriziale conseguente a diverse lesioni del pericardio di tipo infiammatorio o neoplastico. Può avere dovuto ad infezione (batterica, tubercolare, da parassiti, virale) a connettiviti , a neoplasie ,a traumi ,a tre. radiante, ad uremia. La sclerosi che ne deriva trasforma il pericardio in un involucro rigido che interferisce con il normale comportamento diastolico del cuore. Di solito questo processo si verifica nell'arco d'anni e alla fine determina un ostacolo all'espansione diastolica del cuore. Fisiopatologia ed emodinamica Esistono alcune innegabili somiglianze tra l'emodinamica del tamponamento e quella della pericardite costrittiva, ma esistono anche delle differenze fondamentali che sono state spiegate in termini dio compressione elastica (nel primo) e rigida nella seconda. Il pericardio rigido limita la compliance ventricolare e impedisce l'aumento del riempimento in condizioni di ?della frequenza cardiaca o di sforzo, tuttavia il volume telediastolico basale e meno ? rispetto al tamponamento. Nella fase protodiastolica , infatti il volume ? rapidamente mentre la P ? suggerendo che il riempimento protodiastolico si attui per aspirazione e che in questa fase il riempimento ventricolare non è ? ma facilitato . perciò nelle curve di P ventricolare si osserva un deep protodiastoloca e nelle curve di P atriale un a depressione non evidenziabile nel tamponamento .( dove la P atriale si ?solo in sistole (deflessione x) ed il riempimento ventricolare è ostacolato per tutta la durata della diastole). Per questo motivo probabilmente abbiamo nella p. costrittiva che manca nel tamponamento. Un'altra differenza consta nel fatto che mentre il riempimento ventricolare dx è facilitato in inspirazione ,nel tamponamento , qui per la rigidità del pericardio, il cuore è isolato dalle variazioni di P intratoracico, quindi: 1. La P venosa giugulare non si ? in inspirazione e anzi può anche ? se un gran ritorno venoso inspiratorio si accumula nelle giugulari non essendo accettato dal cuore. 2. La risposta pressoria alla manovra di Valsalva è ad onda quadra 3. Il polso paradosso è raro nel p. costrittiva. Poiché il V telediastolico ventricolare e il meccanismo di Starling non è operante , (il precarico è fisso9 , le variazioni della portata cardiaca dipendono solo dalla frequenza e poiché il massimo riempimento ventricolare si realizza il protodiastole ,se la freq. Cardiaca raddoppia anche la portata cardiaca raddoppia.
Come nello scompenso cardiaco congestizio e nel tamponamento cronico ,sono operanti tutti i meccanismi periferici atti a mantenere una portata cardiaca adeguata che portano ad ipervolemia e ipertensione venosa ma una ? della P di riempimento dei ventricoli (come dopo un'intensa ter. Diuretica non ha conseguenze disastrose perché la malattia non interferisce con la fase protodiastolica di riempimento dei ventricoli. Clinica CLINICA Esordio insidioso i sintomi sono quelli dello scompenso cardiaco congestizio ,ma la dispnea è prevalentemente da sforzo è rara a riposo. Sono presenti ,invece, i sintomi di una congestione viscerale sistemica. Le vene giugulari sono distese la PVC è di 10-25 mmHg. Polso con depressioni x e y più evidenti di deflessioni +. Esami strumentali TC: studia accuratamente il pericardio e può arrivare anche ad una diagnosi . eziologica. CATETERISMO CARDIACO E ANGIOGRAFIA: P atriali dx e sx ? (15- 25 mmHg) uguali tra loro e con profonde depressioni x e y.
Le P ventricolari mostrano un aspetto a radice quadrata in diastole . lo sforzo ? le P telediastoliche ventricolari?la frequenza cardiaca ? ?la portata cardiaca ?in maniera subnormale ?la differenza AV in O cresce. DD La diagnosi deve essere indirizzata verso una pericardite costrittiva quando in un quadro clinico suggestivo di scompenso non si rilevino segni di congestione polmonare e soffi cardiaci, ma si rilevi un?? di PV associato a depressioni y sul polso venoso giugulare.
L'esame del polso venoso giugulare deve far scartare l'ipotesi di cirrosi epatica o malattia met5astatizzatsa suggerita dall'aspetto del malato.
Più difficile è la DD con alcune patologie miocardiche (fibrosi endomiocardica ad es. o amiloidosi) di tipo restrittivo che non sono distinguibili sul piano ECG o clinico e RX talvolta se mancano le manifestazioni cliniche della patologia di base o le calcificazioni nella pericardite costrittiva e possono necessitare della biopsia. Terapia I bambini e i giovani sopravvivono pochi anni dopo la scomparsa dell'ascite. I pazienti adulti ,invece possono sopravvivere per anni con sintomi moderati se trattati con paracentesi evacuative .
La terapia diuretica controlla i sintomi pur senza aver azione sui meccanismi causali della malattia . Il trattamento radicale è la. PERICARDITE SUBACUTA ESSUDATIVO COSTRITTIVA E' uno stadio o evolutivo intermedio di pericarditi di varia eziologia come quell'idiopatica . Il quadro clinico è lo stesso della pericardite costrittiva ma la presenza del polso paradosso, una depressione x > di y nel polso venoso centrale, tende ad avvicinarla al tamponamento cardiaco. tratto da nclicca qua pericardite pericardite MALATTIE DEL PERICARDIO MALATTIE DELL'APPARATO CARDIOVASCOLARE Sommario: Introduzione [size=7]PERICARDITE Eziologia, Anatomia patologica e fisiopatologia ,Sintomi e segni Diagnosi, Tecniche diagnostiche speciali, Terapia Anomalie congenite del pericardio comprendono le cisti pericardiche e l'assenza del pericardio parietale. Le cisti pericardiche si verificano tendenzialmente alla giunzione fra il pericardio e la pleura diaframmatica, più comunemente a destra. L'assenza del pericardio parietale è solitamente ben tollerata ma può simulare l'ingrandimento di un segmento dell'arteria polmonare a causa di uno spostamento del cuore a sinistra alla rx del torace. Raramente, l'assenza parziale del pericardio parietale di sinistra provoca un ostacolo alla circolazione a causa dell'erniazione del cuore attraverso tale difetto. Le patologie acquisite del pericardio (p. es., infezioni, infiammazioni, traumi, neoplasie) di regola provocano una pericardite. PERICARDITE Infiammazione del pericardio, che può essere acuta o cronica e può provocare un versamento pericardico. Eziologia Pericardite acuta: La pericardite acuta può essere provocata da un'infezione, da patologie del connettivo, malattie metaboliche, traumi, dall'IMA, da alcuni farmaci oppure può essere idiopatica. Infezioni che provocano una pericardite acuta possono essere causate da batteri, parassiti, protozoi, virus o miceti. Le infezioni batteriche più frequenti sono provocate da streptococchi, stafilococchi e bacilli gram negativi. L'Haemophilus influenzae è comune nei bambini. La pericardite purulenta è poco comune, ma può verificarsi in coincidenza di un'endocardite infettiva, di una polmonite, di una setticemia e di un trauma penetrante, dopo un intervento cardiochirurgico e nei pazienti immuno compromessi. Le infezioni virali più frequenti sono da echovirus, virus influenzale e coxsackievirus di gruppo B. In alcuni Paesi, l'AIDS è la causa più comune di versamento pericardico individuato ecocardiograficamente. I pazienti affetti da AIDS possono sviluppare pericardite da Mycobacterium avium, M. tuberculosis, Nocardia, infezioni micotiche, malattie virali, linfoma o sarcoma di Kaposi. Tuttavia, il versamento pericardico spesso non ha una causa evidente. La pericardite tubercolare ha un'insorgenza insidiosa e può verificarsi anche in assenza di un chiaro interessamento polmonare. È responsabile di < 5% dei casi di pericardite acuta o subacuta negli USA, ma è la causa della maggior parte dei casi di versamento pericardico in alcune zone dell'India e dell'Africa. La pericardite acuta o cronica può anche essere causata da patologie del tessuto connettivo (autoimmuni) (p. es., AR, LES, sclerodermia) e da malattie del metabolismo (p. es., uremia). Può essere dovuta a un trauma; p. es., si verifica dopo pericardiotomia (sindrome postpericardiotomica) nel 5-30% degli interventi di cardiochirurgia. Traumi toracici penetranti o non penetranti possono causare un emopericardio e una conseguente pericardite (talora con conseguente tamponamento cardiaco, v. oltre). I cateteri cardiaci e quelli utilizzati per l'alimentazione parenterale possono occasionalmente perforare il miocardio e penetrare nel sacco pericardico. Gli aneurismi sacculari o dissecanti dell'aorta possono rompersi nel pericardio. La pericardite acuta può costituire una complicanza precoce di un IMA (10-15% dei casi). La sindrome post-IMA tardiva (sindrome di Dressler) si verifica solitamente in un periodo compreso fra 10 giorni e 2 mesi dopo un infarto miocardico (1-3%) ed è caratterizzata da febbre, pericardite, versamento pericardico, pleurite, versamento pleurico e dolore articolare. Occasionalmente, dopo un IMA il cuore può rompersi, con conseguente emopericardio. Ciò si verifica di solito 1-10 giorni dopo l'IMA ed è più frequente nelle donne. La pericardite acuta può complicare terapie con farmaci come procainamide, idralazina, isoniazide, metisergide, fenitoina o anticoagulanti. Spesso, la causa della pericardite acuta può non essere identificata (pericardite nonspecifica o idiopatica) ma, in alcuni casi, si può, in un secondo momento, dimostrarne l'eziologia virale. Pericardite cronica: I principali tipi di pericardite cronica sono la pericardite cronica costrittiva e il versamento pericardico cronico. La pericardite cronica costrittiva è in genere idiopatica, sebbene possa far seguito a quasi tutte le malattie che provocano una pericardite acuta. Raramente si verifica a seguito della febbre reumatica. Le più comuni cause conosciute sono la TBC o altre infezioni, le neoplasie, agenti fisici come radiazioni di diversa natura, l'artrite reumatoide e la cardiochirurgia. Il versamento pericardico cronico è solitamente idiopatico ma può essere causato dal bacillo tubercolare, da miceti o da neoplasie. Le neoplasie metastatiche, p. es. i carcinomi (soprattutto polmonare e mammario), i sarcomi (specialmente il melanoma), le leucemie e i linfomi, sono la causa più comune di ampi versamenti pericardici nei pazienti ospedalizzati. Il pericardio può anche essere coinvolto da neoplasie toraciche, per contiguità; il mesotelioma primario del pericardio è raro. L'interessamento neoplastico è spesso complicato da versamento sieroso o emorragico, che può essere focale o diffuso; se diffuso, si può avere un tamponamento cardiaco che impedisce la normale funzione cardiaca. Anatomia patologica e fisiopatologia Pericardite acuta: La pericardite acuta può essere sierosa, fibrinosa, sieroemorragica, emorragica o purulenta. Possono essere interessati anche gli strati superficiali del miocardio subepicardico. L'entità e il tipo di reazione cellulare dipendono dalla causa determinante. Pericardite cronica: La pericardite cronica può essere sierosa, chilosa o emorragica (effusiva); fibrosa, adesiva o calcifica (può dare una costrizione o può anche non causare problemi clinici). La fibrosi del pericardio può derivare da infezioni, traumi o emopericardio, oppure può accompagnarsi a una collagenopatia, compresa la febbre reumatica; spesso la causa è sconosciuta. La fibrosi può essere parcellare o massiva ed è di frequente sede di depositi di calcio. La fibrosi del pericardio può non avere effetti emodinamici o può causare gradualmente una pericardite cronica costrittiva. Quest'ultima può causare un aumento cronico della pressione venosa sistemica ed epatica, che può portare a una cirrosi cardiaca. Nel versamento pericardico cronico, l'entità del versamento varia da circa 50 ml a > 1 l di liquido (valori normali: 25 ml). La rapida ma modesta, oppure lenta e massiva, formazione di versamento pericardico e la riduzione della distensibilità pericardica, legata a processi fibrocalcifici o neoplastici, possono limitare il riempimento del cuore in diastole. In questo caso, la pressione telediastolica ventricolare è condizionata dall'effetto limitante del versamento o dell'ispessimento del pericardio, mentre le pressioni diastoliche nei ventricoli, negli atri e nei distretti venosi diventano praticamente identiche, abitualmente 13-32 mm Hg. Si ha una congestione venosa sistemica, che provoca un considerevole passaggio di liquido dai capillari sistemici all'interstizio con comparsa di edemi declivi e successivamente di ascite. I segni della congestione sistemica sono più appariscenti di quelli della congestione polmonare e un edema polmonare franco è raro. Tuttavia, versamenti pericardici > 1 l che si sviluppano lentamente possono non produrre un tamponamento, poiché il pericardio può distendersi per accogliere un ampio volume che si accumula lentamente. segue su clicca qua
Edited by patroclotest - 4/11/2010, 16:19.