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alfonso1953.
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SCLEROSI SISTEMICA SCLERODERMIA Definizione e Nomenclatura Nell’ambito della dizione Sclerodermia si distinguono due forme, separate non solo dai quadri clinici ma forse anche da differente eziopatogenesi: La Sclerosi Sistemica e la Sclerodermia localizzata. La Sclerosi Sistemica ha le sue varianti cliniche: a) diffusa e b) limitata. La Sclerodermia localizzata si distingue in: a) morfea e b) sclerodermia lineare. Altre forme sono considerate Sindromi similsclerodermiche e sono le: a) professionali, b) da tossici o farmaci, c) metaboliche d) immunologiche (reazione trapianto contro ospite GVH e il rigetto cronico di trapianto e) la Fascite eosinofila, f) lo Scleroderma di Bùschke. Il termine sclerodermia (skleròs-dura-rigida e derma-pelle) risale alle antiche descrizioni (già in Ippocrate e Galeno) di malattie cutanee. Cario Curzio, nella prima metà del ‘700 a Napoli , fece la prima descrizione clinica della malattia ed Osler, alla fine dell’800, puntualizzò la natura sistemica della malattia, codificata nel termine di Sclerosi Sistemica Progressiva solo nell’ultimo dopoguerra. Attualmente viene identificata come Sclerosi Sistemica (SSc-Systemic Sclerosis), il termine progressivo non essendo sempre aderente alla situazione clinica ma, sicuramente, deprimente per il paziente e per il terapeuta. La Sclerosi Sistemica è una connettivite sistemica caratterizzata da una progressiva fibrosi vascolare, periferica e viscerale con diversi gradi sia nella cute sia negli organi interni. I quadri clinici, che verranno trattati nel seguito di questa rassegna, sono multiformi e possono impegnare i principali organi, anche escludendo la cute. Epidemiologia L’epidemiologia ufficiale risente di dati raccolti non nella popolazione generale ma, prevalentemente, in pazienti ospedalizzati e pertanto l’incidenza di 3-19 casi per milione è presumibilmente una sottostima. La più alta prevalenza si osserva negli indigeni americani Choctaw (472/milione). Sicuramente l’incidenza è superiore nelle femmine rispetto ai maschi (>3:1), specie nell’età fertile (7:1). Fattori genetici certamente sono coinvolti (maggiore numero di malattie autoimmmuni e di autoimmunità antinucleare in familiari di pazienti con SSc) ma il loro ruolo non è stabilito, nonostante la messe di lavori sull’argomento. Può comunque essere segnalata la forte associazione con C4AQ0 e DQA2. Controversa è l’influenza di fattori geografici, stagionali, occupazionali e socio-economici. Tra quelli occupazionali sono stati chiamati principalmente in causa il cloruro di vinile, le resine epossidiche, il tricloroetilene, la polvere di silice ed i siliconi della mammoplastica, anche se nessuno di essi ha però trovato conferma statistica in studi epidemiologici su vasta scala; alcuni sembrano provocare una patologia simile alla SSc (scleroderma-like) ma con chiari caratteri distintivi. La bassa frequenza di malattia in rapporto al grado di esposizione, la differenza nelle esposizioni, la prevalenza femminile e la scarsezza di dati epidemiologici controllati non permettono , allo stato attuale delle nostre conoscenze, di identificare alcuna sostanza come fattore scatenante di SSc. Eziopatogenesi
Nell’ambito dei possibili meccanismi etiopatogenetici, recentemente si è posta molta attenzione sul microchimerismo. La mitologica Chimera aveva la testa di leone, il corpo di capra e la coda di serpente. In medicina , il termine chimera sta ad indicare un organismo che contiene popolazioni cellulari che derivano da individui differenti. Dalle prime identificazioni di cellule fetali circolanti in donne gravide si è giunti alla osservazione di DNA maschile in cellule staminali (CD34 e CD38) ma anche in linfociti CD3 di donne fino a 27 anni dopo il parto. Da queste osservazioni sperimentali nascono molte ipotesi sulla origine delle malattie autoimmuni nelle quali, “stranamente”, le cellule immunocompetenti “attaccano” i propri tessuti. Alla luce del microchimerismo, si potrebbe prospettare che in effetti le malattie autoimmuni sono anche alloimmuni, dove allo si riferisce ad un altro individuo della stessa specie. La sclerodermia può rappresentare un modello per studiare questa ipotesi dal momento che essa condivide alcune similitudini con la graft-versus-host, la reazione del trapianto contro l’ospite, una condizione di chimerismo che si verifica dopo trapianto di midollo. In effetti, estraendo DNA dal sangue periferico e da tessuti bioptici cutanei, oppure mediante ibridazione in situ, in donne sclerodermiche è stata trovata una maggiore quantità di DNA maschile ed un maggior numero di sequenze specifiche per il cromosoma maschile Y rispetto a donne sane. Linfociti CD3 fetali o altre cellule immunoregolatorie potrebbero scatenare una reazione antimaterna simile a ciò che accade nella reazione di trapianto verso l’ospite. L’obiezione che donne che non hanno avuto gravidanze oppure che anche uomini soffrono di sclerodermia viene momentaneamente placata con il possibile chimerismo dovuto a trasfusioni oppure a trasfusioni in utero nella vita fetale, come dimostrato in modelli sperimentali nel Lupus ed in bambini con immunodeficienze. Un nesso causale tra microchimerismo e malattia sclerodermica non è stato ancora dimostrato, dal momento che il microchimerismo maggiormente accentuato rispetto alle donne sane potrebbe rappresentare un fenomeno secondario. Gli studi in corso in questo campo sono veramente numerosi e l’idea che una patologia autoimmune (sclerodermia, lupus, cirrosi biliare primitiva) non sia solo autoimmune potrebbe spiegare come un evento scatenante (virus, fattore ambientale etc.) induca una risposta anomala in un soggetto portatore di una disregolazione immunitaria silente da incompatibilità materno- fetale. La realizzazione di questa ipotesi patogenetica aprirebbe sicuramente a nuove strategie terapeutiche in un campo povero di soddisfazioni. Quali che siano i fattori predisponenti e gli eventi scatenanti, nella patogenesi della SSc intervengono sicuramente il danno vascolare, l’accumulo perivascolare di cellule mononucleari e la fibrosi . Nella forma limitata di SSc sembra prevalere il danno vascolare, al contrario nella forma diffusa il deposito di collageno e altre proteine della matrice extracellulare sono predominanti. I due processi, il vascolare e il fibrotico, appaiono collegati, forse in modo sequenziale. La spiegazione attualmente in auge indica che il vasospasmo, la produzione di radicali liberi e la attivazione di cellule coinvolte nella risposta immune sono i perpetuatori, se non gli iniziatori, del danno endoteliale e dell’adesione delle cellule mononucleari all’endotelio con successiva migrazione nell’interstizio attraverso una barriera vascolare lesa. Questa fase infiammatoria è accompagnata dal rilascio di mediatori e dalla attivazione e proliferazione di fibroblasti, responsabili della produzione dei collageni. QUADRI CLINICI Non esiste un quadro clinico univoco della malattia. Il/la paziente e il medico si devono confrontare con un ampio spettro di sintomi e difficoltà che vanno dalle manifestazioni cutanee e muscolo-scheletriche ai segni di danno d’organo. Sovente è presente una depressione reattiva e una diminuzione dell’ autostima estetica che concorrono alla diminuzione della cenestesi. Poiché la SSc è relativamente rara, alcune pazienti non hanno visto altre pazienti finchè non hanno iniziato a frequentare un centro specializzato per la SSc o, peggio ancora, pazienti con forme iniziali si confrontano con pazienti con forma diffusa e avanzata. La non conoscenza della “causa” della malattia e la assenza di una terapia standardizzata e risolutiva aggravano il problema depressivo. Il decorso di ciascun caso non è prevedibile. Il fenomeno di Raynaud, le anomalie capillaroscopiche e la positività di autoimmunità antinucleare caratterizzano la fase precoce di malattia ma l’evoluzione verso la forma diffusa, rispetto alla limitata, ha una progressione diversificata. Nei pazienti con forma cutanea diffusa l’intervallo di tempo tra l’inizio delle manifestazioni del Raynaud ed il danno di organi è più breve che in quelli con forma limitata. L’edema cutaneo e le artromialgie caratterizzano la fase infiammatoria. La sclerosi cutanea, inizialmente solo acrale, in genere raggiunge le aree prossimali nel primo triennio durante il quale compaiono i segni clinici, strumentali e/o di laboratorio di interessamento gastroenterico e polmonare. La fibrosi polmonare progredisce successivamente, quando sembra spegnersi la fase infiammatoria. Circa il 10% dei pazienti presenta, nel primo quadriennio, segni di un serio interessamento renale.(Tab.1) I pazienti che evolvono verso la forma limitata possono presentare fenomeno di Raynaud per molti anni o anche decenni prima che compaiano i primi segni sclerodermici. Più raramente vi è un severo coinvolgimento polmonare, cardiaco o renale. La forma limitata potrebbe rappresentare una forma più lieve di SSc, ma talvolta viene da pensare che si tratti addirittura di un’altra malattia. La maggioranza dei pazienti con forma limitata sviluppa le caratteristiche definite dall’acronimo CREST ( Calcinosi, Raynaud, Esofagopatia, Sclerodattilia, Teleangectasie) con, appunto, la sclerosi cutanea limitata in molti casi alle dita, in altri estesa alle mani, alle braccia, al collo, al volto e al tratto distale degli arti inferiori. I primi segni di evoluzione, oltre a quelli cutanei, sono la disfagia e la pirosi gastrica in quanto la dismotilità esofagea e la malattia da reflusso gastro-esofageo sono un problema frequente e persistente. Le teleangectasie diventano sempre più numerose, specialmente sulla faccia, sulle mani e sulle mucose. L’ipertensione polmonare con o senza fibrosi e le ischemie digitali che portano ad amputazione sono le manifestazioni più serie della forma limitata che, al contrario della forma diffusa, negli stadi più avanzati può presentare segni clinici di sovrapposizione (overlapping) con altre connettiviti. Verranno di seguito riportate alcune caratteristiche cliniche della malattia sclerodermica, indipendentemente dalla distinzione in forma diffusa o limitata. FORME CLINICHE DI SCLEROSI SISTEMICA (SSc) PRESCLERODERMA Fenomeno di Raynaud (FR) con alterazioni dei capillari sottoungueali e alterazioni ischemiche digitali. ANA circolanti specifici di malattia (antitopoisomerasi, ACA o anti RNA polimerasi I, II o III). Molti pazienti progrediscono in SSc in 3 anni SCLEROSI SISTEMICA DIFFUSA (dcSSc) Inizio delle alterazioni cutanee (edema o ispessimento) entro 1 anno dalla comparsa del Raynaud. Dilatazioni ed interruzioni dei capillari sottoungueali. Involuzione della cute del tronco ed acrale. Presenza di strie tendinee fibrotiche Precoce e significativa incidenza di fibrosi polmonare interstiziale, insufficienza renale oligurica, diffuso coinvolgimentogastrointestinale (GI), interessamento miocardico. Anticorpi antitopoisomerasi-I (Scl-70) in circa il 30% dei pazienti. Anti-RNA polimerasi I, II o III (25% dei pazienti); Anticorpi anticentromero (5% dei pazienti). SCLEROSI SISTEMICA LIMITATA (lcSSc) F. di Raynaud per anni (occasionalmente decenni), seguito da sclerosi cutanea limitata alle mani, al viso, ai piedi e agli avambracci (acrale). Anse capillari sottoungueali dilatate, generalmente senza interruzioni dei capillari. Significativa (10-15%) e tardiva incidenza di ipertensione polmonare isolata, con o senza fibrosi polmonare interstiziale, calcinosi, teleangectasie e coinvolgimento GI. Alta incidenza di ACA (70-80%), anticorpi antitopoisomerasi-I (10%) SCLEROSI SISTEMICA SINE SCLERODERMA F.di Raynaud Assenza di coinvolgimento cutaneo. Inizio con fibrosi polmonare, crisi renale sclerodermica, coinvolgimento cardiaco o GI. Gli ANA possono essere presenti (Scl70, ACA, anti-RNA polimerasi I, II o III). Il fenomeno di Raynaud Il fenomeno di Raynaud si manifesta nella quasi totalità dei pazienti con SSc (>95%) e può precedere anche di alcuni anni l’inizio delle manifestazioni cliniche di malattia. Lo spasmo arteriolare in risposta a uno stimolo freddo, neurologico, oppure emotivo, ovvero alla combinazione di essi, causa pallore e, successivamente, cianosi cutanea. Il periodo vasospatico dura in genere 10-15 minuti dopo la fine dello stimolo (rewarming) e le dita ritornano di colorito normale, spesso arrossate o chiazzate. Il fenomeno di Raynaud ( per brevità , tout court, Raynaud ) è molto frequente nella popolazione generale, specie adolescenziale e femminile (F/M 4:1), in assenza di modificazioni vascolari o di danno ischemico (Raynaud primitivo). Gli episodi si presentano simmetricamente alle mani e/o i piedi e non vi sono segni di malattia. Se nella SSc il primo sintomo è nel 90% il Raynaud, è anche vero che solo il 5% dei pazienti con manifestazioni di Raynaud evolvono verso la SSc o altra connettivite. E’ compito sia del medico di base sia dello specialista di organo (dermatologo, angiologo, ematologo, reumatologo, immunologo etc.) vigilare e sospettare l’evoluzione connettivitica. Attacchi di Raynaud che non danno luogo a erosioni, ulcere o gangrene, con indici di flogosi (VES, PCR) negativi e autoimmunità antinucleare negativa, difficilmente sono in evoluzione sclerodermica. Si tratta di quei pazienti che molti anni fa chiamai (in epoca pre-AIDS) “sieronegativi” per distinguerli dai “sieropositivi” nei quali la positività ANA spesso si accompagna ad altre anomalie immunologiche tali da costituire frequentemente un quadro di connettivite indifferenziata. La presenza alla capillaroscopia dei segni anche iniziali ma, soventemente, progressivi di lesione (slargamento, tortuosità,disarrangiamento, megacapillari) fino alla perdita di capillari ed alla comparsa di zone avascolari (pattern sclerodermico) deve essere documentata con buona collaborazione tra medico e paziente. La capillaroscopia permette di valutare forma e dimensione di singoli capillari ma è difficile dare valutazioni quantitative numeriche in quanto i valori cambiano da capillare a capillare. Altre indagini strumentali utilizzate nello studio del fenomeno di Raynaud sono la flussimetria Laser Doppler, la ultrasonografia eco-color-Doppler, la pletismografia, la misurazione della pressione arteriosa digitale e la termografia. Mentre la capillaroscopia e la Laser Doppler valutano il microcircolo, la ultrasonografia Doppler e la pressione arteriosa digitale studiano le arterie digitali. La pletismografia e la termografia possono riflettere la situazione di entrambi i distretti. Una evoluzione della termografia è la teletermografia digitale, ancora in fase molto sperimentale, che permette di valutare contemporaneamente ampie superfici corporee, mostrando i segni termici della ipoperfusione con precisione estrema. Esempi di queste nuove possibilità sono la valutazione contemporanea delle singole dita prima e dopo stimolo termico e il relativo tempo di recupero oppure di zone dove non viene avvertita sintomatologicamente la ipoperfusione, come il naso con ottimi valori di riproducibilità, un parametro finora carente nelle termografia tradizionale. Il Raynaud sclerodermico , rispetto al primitivo, compare più tardi, con un maggior numero di attacchi giornalieri, con una maggiore sensibiltà agli stimoli freddi rispetto a quelli emozionali, con danno ischemico, fibrosi tessutale, ulcere digitali e amputazioni. Manifestazioni cutanee Si distinguono cronologicamente tre fasi: la edematosa infiammatoria, la indurativa e la atrofica. Non sempre queste fasi hanno inizio e termine ben distinti. Un processo infiammatorio subclinico è presente anche in zone di cute non compromessa. Nella fase infiammatoria prevale l’edema e il prurito, in quelle successive l’ispessimento e l’indurimento fino alla scleroatrofia. Nella fase atrofica la cute e il sottocutaneo sono unite in una sottile struttura di aspetto pergamenaceo, stesa sulle ossa e sui muscoli atrofici . A questo stadio la faccia è inespressiva , il naso assottigliato, la bocca sottile, aperta “quasi a sbadigliare” ( a pesce oppure a topo); è possibile l’ectropion che conferisce al volto una aspetto mummificato. Le discromie, specie a chiazze, sono frequenti. In molti casi vi sono aree di depigmentazione simili alla vitiligine, specie al cuoio capelluto , alle sopracciglia, al torace e alle regioni dorsali alte oppure nelle zone di frizione o trauma. Poiché nelle zone perifollicolari la perdita di pigmento è risparmiata, la cute assume spesso un aspetto a “sale e pepe”. L’iperpigmentazione, alcune volte è diffusa come un ‘ “abbronzatura” addisoniana, altre volte è a chiazze specie nei punti di pressione. Nella forma diffusa si hanno contratture di vario tipo e limitazioni dei movimenti: le dita sono contratte in flessione e le articolazione rigide. Nella forma limitata prevale la sclerodattilia e le manifestazioni al volto sono meno gravi, costituite essenzialmente da un aspetto “grinzoso” periorale e da teleangectasie. Alterazioni muscolo-scheletriche Le artromialgie sono uno dei segni precoci di attività della malattia sclerodermica. Alcune volte si sviluppa una franca artrite similreumatoide, ma il dolore e la rigidità sono spesso sproporzionati rispetto ai segni obiettivi di flogosi. Inoltre, prevalgono le rime interfalangee distali rispetto alle matacarpo-falangee ed , in genere, l’interessamento è limitato alle articolazioni coinvolte dall’acrosclerosi cutanea. Aderenze fibrose che coinvolgono i tessuti molli (borse, tendini) possono instaurare contratture in flessione delle dita della mano, dei polsi e dei gomiti. I quadri radiografici mostrano modeste erosioni marginali, osteoporosi e osteosclerosi, ma non restringimento degli spazi né vere erosioni ossee o anchilosi articolare. L’atrofia muscolare domina le fasi avanzate della SSc, ma l’astenia e il dolore sono già presenti in quelle iniziali. La miopatia può essere primitiva o secondaria alla sclerosi cutanea; vi può essere estensione della fibrosi ai muscoli ed in questo caso vi sono solo lievi aumenti enzimatici. Altre volte si tratta di una miosite , o anche, di un quadro di sovrapposizione con Polimiosite o Dermatomiosite ed, in tal caso, gli enzimi (CPK principalmente) sono elevati in modo persistente, vi sono alterazioni elettromiografiche e l’aspetto infiammatorio alla biopsia muscolare. La cardiopatia sclerodermica Studi bioptici dimostrano che il cuore è frequentemente interessato nella malattia sclerodermica. Patogeneticamente, bisogna distinguere tra un interessamento primitivo del pericardio e/o del miocardio e delle piccole arterie coronariche intramiocardiche da parte della connettivite ed uno secondario a impegno vascolare e/o fibrotico polmonare, oppure secondario a insufficienza renale. Una cardiopatia preclinica è presente in un’alta percentuale di casi e può essere indicativa di Raynaud locale. Da lungo tempo si sospettava l’esistenza di un Raynaud degli organi interni, la maggiore incidenza di “crisi renali” durante la stagione fredda poteva esserne una prova indiretta. Nel miocardio, la presenza di focolai di necrosi della banda di contrazione è ritenuta tipica di processi di ischemia seguiti da riperfusione. Tali processi sono stati documentati dalle più moderne indagini strumentali e funzionali a livello miocardico, polmonare e renale. Le scintigrafie con il Tallio o con il più recente Tecnezio SESTAMIBI, dimostrano che sotto stimolo freddo o farmacologico compaiono deficit reversibili di ipoperfusione anche in pazienti asintomatici per coinvolgimento cardiaco. Il permanere di una flogosi miocardica porta ad una cardiomiopatia irreversibile. La sostituzione del tessuto miocardico e/o del tessuto di conduzione con tessuto fibroso causa disturbi della conduzione, aritmie, alterazioni dei volumi delle camere cardiache etc. La cardiomiopatia sclerodermica si associa ad elevata mortalità. La malattia polmonare La malattia polmonare è pressoché universale tra i pazienti con SSc ed ha sostituito la patologia renale come principale causa di morte. L’ipertensione polmonare e la fibrosi interstiziale sono i principali aspetti, con una prevalenza della fibrosi nei pazienti con forma diffusa e della ipertensione polmonare in quelli con forma limitata. Dispnea da sforzo e tosse sono i sintomi iniziali. Le comuni Prove di Funzionalità Respiratoria (PFR) non risultano alterate. La capacità di diffusione del monossido di Carbonio, DLCO, può documentare i primi danni a livello alveolo- capillare. Valori di DLCO in rapido decremento percentuale hanno significato prognostico sfavorevole. Il processo polmonare vascolare può rimanere silente fino all’instaurarsi di un danno irreversibile. L’ecocardiografia Doppler può valutare la pressione presunta in arteria polmonare tramite l’incontinenza tricuspidale. Oltre alla presenza di ACA, la positività di anticorpi anti-cellule endoteliali può essere correlata allo sviluppo di ipertensione polmonare. La fibrosi interstiziale è preceduta da un’alveolite neutrofila, svelabile con un BAL ( ipercellularità) ma, soprattutto, con una TC ad alta definizione nella quale si osserva il classico aspetto a “vetro smerigliato” (groundglass) . La progressione fibrotica è documentata dalla comparsa bilaterale di un aspetto reticolo-nodulare ai lobi inferiori ed il “polmone ad alveare” ne rappresenta la fase conclamata. Non sempre gli aspetti descritti si succedono in sequenze separate e gli aspetti alveolitici e quelli fibrotici possono sovrapporsi. La patologia dell’apparato digerente L’esofagopatia è uno degli elementi dell’acronimo CREST, ma il coinvolgimento dell’apparato digerente è globale e molto frequente. Le lesioni stomatologiche comprendono microstomia, microglossia, microcheilia e xerostomia. Tipica è la fibrosi del frenulo linguale che può limitarne i movimenti. La disfagia e la pirosi retrosternale, sintomi molto frequenti anche nei pazienti con Raynaud non in chiara evoluzione sclerodermica, indicano principalmente dismotilità e reflusso gastroesofageo. Possono essere accompagnati o meno da eruttazioni, nausea e talora vomito. La dismotilità è indicata anche dalla difficoltà per l’ingestione di cibi solidi e dal sollievo di accompagnare i bocconi solidi con liquidi. La principale alterazione esofagea è rappresentata dalla ipodinamia o adinamia della parte distale, sia per deficit della trasmissione neuromuscolare, sia per la progressiva perdita di tono della muscolatura dell’esofago distale e dello sfintere esofageo inferiore. (49) La esofagogastroduodenoscopia (EGDS) e la manometria esofagea documentano la presenza di onde ipotoniche, spesso scoordinate. Un reflusso gastroesofageo, persistente e non trattato, causa erosioni, sanguinamento, stenosi e metaplasia tipo esofago di Barrett. La sintomatologia può essere aggravata da un ritardato svuotamento gastrico con conseguente ristagno di cibi solidi che aggravano il reflusso. Una delle cause di perdita di peso dei pazienti sclerodermici è anche la riduzione di apporto calorico volto a diminuire la sintomatologia. (42) Anche l’intestino, nella sua totalità, presenta dismotilità, la quale può essere asintomatica oppure creare problemi, sino a importanti sindromi pseudo-ostruttive croniche con dolore e distensione addominale accompagnati da vomito. La malnutrizione e la diarrea sono una conseguenza del malassorbimento per l’abnorme fermentazione batterica dovuta al lentissimo transito. Un’aumentata incidenza di infezione gastrica da Helicobacter pylori è stata da noi documentata in pazienti sclerodermici con sindrome sicca. (15, 39) L’atrofia della muscolatura liscia dell’ileo e del colon provocano diverticoli ad ampio accesso, caratteristici di questa malattia. Una disfunzione anorettale che in genere causa solo problemi di evacuazione, può, in casi più gravi, dar luogo a incontinenza e prolasso rettale. La malattia renale
La più conosciuta ed importante manifestazione di interessamento renale e la cosiddetta “crisi renale”, legata probabilmente a manifestazioni renali di Raynaud. Fortunatamente sia l’incidenza sia la prognosi sono nettamente migliorate rispetto al passato. S calcola che attualmente non più del 10% di pazienti con forma diffusa e non più dell’ 1% con forma limitata, vivono l’esperienza di una crisi renale. Fattori predittivi sono, oltre alla forma diffusa, gli stati iniziali di malattia, un avanzamento rapido dell’interessamento cutaneo, un’anemia di recente insorgenza, manifestazioni vascolari quali insufficienza cardiaca o versamento pericardico. Alcuni segni di interessamento renale non sono invece predittivi di crisi: ipertensione di recente insorgenza, modeste anomalie all’esame delle urine, aumento moderato di creatininemia e reninemia, anti Scl-70). Il quadro clinico e di laboratorio della crisi renale è impegnativo: rapido incremento della pressione arteriosa a valori elevati (10% circa delle crisi renali sono normotensive), aumento quotidiano della creatininemia con insufficienza renale acuta ed i relativi sintomi, raddoppio dell’attività reninica plasmatica, anemia emolitica microangiopatica e piastrinopenia, insufficienza cardiaca. Indipendentemente dal momento della crisi, come in tutti gli altri organi, sono presenti comunque i segni della vasculopatia sclerodermica, ma un interessamento cronico grave del rene non è comune. Terapia Non esiste una terapia eziopatogenetica soddisfacente ma negli ultimi anni si sono avuti notevoli progressi e l’aspettativa di vita di questi pazienti sembra chiaramente migliorata. Escludendo da questa rassegna numerosissimi farmaci, utilizzati prevalentemente in passato, ma tuttora in uso, la cui efficacia non ha trovato riscontro in studi controllati, si possono distinguere quattro gruppi principali: Farmaci immunosoppressori
La fase clinica infiammatoria, nota dal lontano passato, l’attivazione del sistema immunitario e le sue ripercussioni sul danno endoteliale e sulla progressione in fibrosi, hanno giustificato e giustificano tentativi di terapia immunosoppressiva. Sfortunatamente i corticosteroidi, farmaci immunosoppressori per eccellenza hanno scarsa efficacia nella SSc ed il loro uso è razionalmente limitato a quelle forme in cui è palese una forte componente flogistica (miositi, miocarditi,pericarditi, alveoliti, artriti. La spiegazione della scarsa efficacia dei corticosteroidi, ma anche di altri immunosoppressori, come terapia di fondo della SSc può essere ricercata proprio nella attuale concezione patogenetica della malattia: la iniziale attivazione immunologica e la conseguente produzione di citochine e fattori di crescita creano un circuito autocrino che si perpetua anche in assenza dello stimolo immune. Altri immunosoppressori come il methotrexate e la ciclofosfamide , meglio in associazione con gli steroidi, possono essere utili nella terapia di flogosi di organo (vedi oltre) e studi clinici controllati sono in corso in numerosi centri. La ciclosporina che inibisce selettivamente le cellule T-helper riducendone la produzione di Il-2 e che sembra ridurre la sintesi di collageno trova una minore applicazione a causa della sua nefrotossicità. Una eventuale crisi renale sopraggiunta potrebbe essere attribuita all’azione della ciclosporina. La fotoferesi con 8-metossipsoralene inibirebbe le cellule T attivate e sarebbe efficace sulla progressione cutanea ma il procedimento necessita di conferme a largo raggio e con studi che includono placebo. Plasmaferesi, sieri antilinfocitari in toto e selettivi, anticorpi monoclonali linfolitici umanizzati e anticitochine mostrano benefici aneddotici o sono ancora in fase di sperimentazione Farmaci antifibrotici Un farmaco antifibrotico ideale dovrebbe essere in grado di rimuovere l’eccesso di fibre collagene insolubile senza danneggiare la struttura dell’organo. Questo farmaco al momento non esiste e i risultati sinora ottenuti sono deludenti alla distanza oppure associati a importanti effetti collaterali. La d-penicillamina , che al suo apparire aveva suscitato molti entusiasmi per la capacita di inibire in vitro precursori del collageno mediante il legame con l’aldeide idrolisinica, non ha superato il vaglio di studi controllati su larga scala. Il largo impiego degli ultimi anni è stato ridimensionato. Forse le dosi efficaci sono più alte di quelle finora usate, ma già alle dosi utilizzate si sono osservati numerosi effetti collaterali. La colchicina , che dovrebbe inibire la produzione di collageno frammentando i microtubuli del citoscheletro fibroblastico e che dovrebbe anche favorire l’attività collagenasica, non ha dato risultati soddisfacenti. Gli interferoni ( sarebbero le sostanze con la maggiore efficacia nella inibizione della sintesi di collageno e della proliferazioni fibroblastica. L’interferonegamma, il più attivo dei tre, si autoesclude per la sua azione sull’endotelio e per la sua nefrotossicità. L’interferonealfa, ancora in fase di studio, inibisce in vitro la sintesi di collageno da parte dei fibroblasti a livello trascrizionale ed agisce anche con lesione diretta sulle popolazioni fibroblastiche ad alta produzione di collageno. Purtroppo, la lunga durata della malattia in rapporto ai numerosi effetti collaterali, in attesa dei risultati degli studi in corso, ne rende difficile l’uso nella pratica clinica. Terapie organo-specifiche
La SSc è una malattia multisistemica che coinvolge molti organi, ma l’estensione e la progressione di malattia non è la stessa per tutti gli organi. Nello stesso individuo, in organi differenti, vi sono differenti gradi di anomalie immunologiche, vascolari e fibrotiche. Ne consegue che, in assenza di una terapia efficace e risolutiva per la malattia in toto, è molto importante valutare il grado di coinvolgimento, anche precoce, di ciascun organo ed intervenire per preservarne al massimo le funzioni. Vengono descritti solo alcuni esempi paradigmatici: l’iloprost nell ipertensione polmonare, gli immunosoppressori nell’alveolite, gli inibitori della pompa protonica e i procinetici nella esofagite da reflusso, gli ACE-inibitori nella crisi renale. Un fenomeno di Raynaud moderato può essere controllato anche senza terapia. L'astinenza dal fumo è essenziale, l'eliminazione di alcuni farmaci, tra cui i beta-bloccanti, e la possibilità di vivere in ambiente "termostatato" sono di grande aiuto. Per ambiente termostatato deve intendersi una temperatura, nell'ambiente domestico e di lavoro, non solo non fredda, ma abbastanza costante; non solo le mani e/o i piedi vanno tenuti caldi, ma tutto il corpo. Spesso non è la temperatura assoluta dell'ambiente ad essere critica quanto la stabilità: una improvvisa variazione di temperatura in un ambiente può scatenare un attacco. Non sempre, negli ambienti di lavoro, chi soffre di Raynaud trova accondiscendenza a queste precauzioni; altre volte il problema è di tipo economico-sociale o esistenziale: esempi tipici tra le nostre pazienti sono una maestra di pattinaggio su ghiaccio, una commessa di supermercato di surgelati ed una shampista. L'elemento emotivo è fondamentale. Talora si instaura un circolo vizioso: lo scatenarsi sempre più frequente delle crisi altera l'equilibrio emotivo e l'apprensione favorisce, a sua volta, lo scatenamento delle crisi. Una strategia efficace è quella di utilizzare guanti di pelle con imbottitura in pelo di coniglio molto prima del periodo invernale, di limitare il tempo passato all'esterno in inverno, di evitare i condizionamenti di aria. Se queste precauzioni sono inefficaci, i calcioantagonisti, anche se non risolutivi, possono essere efficaci. La nifedipina, nella sua preparazione a lento rilascio da 30 mg (utilizzabile fino a 90mg), è attualmente il farmaco di prima scelta. Gli effetti secondari sono la ritenzione idrica, modesta cefalea, pirosi gastrica ed una minore "compliance", soprattutto in donne con problemi di insufficienza venosa agli arti inferiori. L'utilizzo della preparazione di 10 mg in assunzioni ripetute può ridurre questi effetti indesiderati, come anche l'assunzione di diuretici a basse dosi e quella di anti-recettori H2 oppure di omeprazolo, farmaci questi già molto spesso utilizzati per la terapia del reflusso esofageo (vedi oltre), i cui sintomi la nifedipina tende piuttosto ad accentuare. La terapia del fenomeno di Raynaud non è standardizzata perchè nessun farmaco è risolutore. Molte sono le classi di farmaci usati sulla base di presupposti teorici ma spesso i risultati non sono soddisfacenti. Poca applicazione trovano i farmaci emoreologici. Poichè nella patogenesi del Raynaud sembra essere coinvolta la serotonina piastrinica, la Ketanserina ed altri antagonisti recettoriali sono stati usati in situazioni sperimentali e cliniche. Un effetto adiuvante è dato anche dall'applicazione topica di nitroglicerina, per uso non prolungato, ma che spesso è causa di cefalea. L’ipertensione polmonare, tipica della forma limitata, progredisce subdolamente prima che i sintomi diventino evidenti. La malattia vascolare polmonare ha due maggiori componenti: una vasocostrizione reversibile ed una lesione ostruttiva permanente. I vasodilatatori non possono avere effetto nella fase ostruttiva se non dilatando aree ancora non lese irreversibilmente. La nifedipina , il verapamil, la ketanserina, il captopril hanno modesta e temporanea efficacia. L’iloprost, una prostaciclina sintetica, si è dimostrato un potente vasodilatatore da utilizzarsi non solo nelle forme avanzate di Raynaud sclerodermico con manifestazioni ulcerose ma anche, come farmaco di elezione, nella grave ipertensione polmonare. L’infusione venosa continua di iloprost può in alcune situazioni essere essenziale per la sopravvivenza e riportare la pressione polmonare a livelli accettabili. Anche lo schema terapeutico utilizzato nel Raynaud ( 5giorni di terapia ogni 5 settimane) migliora la situazione delle ipertensioni polmonari non complicate. Nella forma fibrosante, le PFR poco alterate e una DLCO compromessa indicano una fase ancora solo vascolare. Una TC ad alta definizione può mostrare un quadro alveolitico ed una iniziale fibrosi. In queste situazioni sem bra essere indicato un trattamento immunosoppressivo con steroidi e ciclofosfamide, da instaurarsi prima che il processo fibrotico prenda il sopravvento. La capacità vitale forzata e lo scambio alveolo-capillare sembrano giovarsene, l’aspetto radiologico dell’alveolite migliora o scompare ma il processo fibrotico sembra, nella migliore delle ipotesi, solo ritardato. Un discorso analogo di intervento precoce in pazienti paucisintomatici per patologia d’organo vale per le manifestazioni gastroenteriche. La prima lesione è di tipo arteriolare nei vasa nervorum. Il danno neurologico induce una alterata contrazione della fibra muscolare liscia, ma , in questa fase, non sempre sono presenti sintomi. All’instaurarsi dell’atrofia muscolare corrisponde l’inizio della sintomatologia ed una sempre minore capacità di risposta allo stimolo procinetico. Il reflusso gastro-esofageo è causato dalla dismotilità piuttosto che da una neccessiva produzione acida. Tuttavia, i farmaci che riducono o aboliscono la produzione acida gastrica ed aumentano il pH intragastrico sono in grado di minimizzare i danni causati dal reflusso. Gli anti-H2 e i più recenti inibitori della pompa protonica sono quindi utilizzati dalla maggioranza dei pazienti sclerodermici. L’ultimo di questi esempi paradigmatici di terapia organo-specifica è quello degli ACE-inibitori nella terapia della crisi renale, l’utilizzo dei quali ha radicalmente cambiato la prognosi, generalmente infausta, di questa manifestazione. Il trattamento deve essere molto precoce, appena instaurata la diagnosi. La plasmaferesi, i corticosteroidi e gli altri agenti immunosoppressori non sono efficaci. Gli ACE-inibitori non devono essere sospesi anche in presenza di un’ulteriore peggioramento della funzione renale, preferendo nelle fasi iniziali quelli ad azione pronta. I losartani, una più recente classe di antagonisti dei recettori per l’angiotensina II, sono anche efficaci. Nuove strategie Man mano che avanzano le conoscenze sulla patogenesi della SSc, vengono tentati nuovi approcci terapeutici volti a bloccare le fasi patogenetiche meglio studiate: immune, vascolare, fibrotica. Alcuni di questi approcci possono essere potenzialmente dannosi e il loro sviluppo è per ora limitato, altri sono molto selettivi, altri, infine, per i loro presupposti teorici e per la mancanza di effetti collaterali meritano di essere sviluppati. Tra gli antifibrotici, i tentativi sono volti a bloccare alcuni mediatori dell’attivazione fibroblastica (TGFbeta, CTGF) oppure a bloccare la trascrizione del gene del collageno ovvero a bloccare modificazioni posttranslazionali del collageno ma la tossicità o la non applicabilità clinica li mostra ancora lontani. Nella fase immune potranno trovare impiego la rapamicina, un analogo della ciclosporina, e il mofetil micofenolato antiproliferativo per i linfociti, dei quali inibisce la biosintesi purinica e quindi la produzione di DNA. Risultati non conclusivi derivano dagli autotrapianti di cellule staminali, nei quali dopo intensiva immunosoppressione, il sistema immunitario dovrebbe essere ricostituito dal trapianto di cellule staminali ematopoietiche isolate dal sangue periferico. Più interessanti e di più pratica applicazione sembrano le nuove strategie in campo vascolare. Le prostacicline, per infusione e orali, sono ormai utilizzate in molti centri ma le corrette strategie devono ancora essere delineate. Gli antagonisti dell’endotelina, potranno ridurre o bloccare il vasospasmo. Tra le sostanze più promettenti e il cui utilizzo è in atto in numerosi studi controllati, bisogna annoverare tutti gli antiossidanti in grado di ridurre il danno endoteliale da radicali liberi e l’ossidazione delle lipoproteine. Il razionale d’impiego di queste sostanze può essere ricondotto all’aumentato stress ossidativo riscontrato nei pazienti sclerodermici . Il deficit di antiossidanti concorrerebbe allo squilibrio tra aumentata generazione di intermedi reattivi dell’ossigeno e meccanismi di difesa. Questi intermedi reattivi potrebbero essere causa di danno microvascolare. Tra le numerosissime sostanze allo studio attualmente, solo sulla base del coinvolgimento personale, viene fatta la menzione per la n-acetilcisteina (NAC) e per la carnitina. N-Acetil-Cisteina La NAC grazie alla sua struttura di tiolo, esercita un’azione scavenger dei radicali riducendo in vitrole concentrazioni del radicale ossidrile (OH-), del perossido di idrogeno (H2O2) e dell’acido ipocloroso. La molecola sembra inoltre esercitare un effetto antiossidante indiretto facilitando la biosintesi del glutatione ridotto, substrato per la glutatione perossidasi, tra i più importanti sistemi enzimatici deputati alla neutralizzazione dell’H2O2. La NAC esercita sul microcircolo un effetto vasodilatatore sia per rilasciamento della muscolatura liscia vasale , sia potenziando l’azione dell’ossido nitrico. In uno studio policentrico italiano, da noi appena terminato, la somministrazione di alte dosi di NAC per infusione venosa, in assenza o con scarsissimi effetti collaterali, ha determinato un significativo miglioramento del numero e della gravità degli accessi di Raynaud ed una riduzione per guarigione delle ulcere acrali presenti nei singoli pazienti all’inizio dello studio. Carnitina La carnitina, molecola chimicamente semplice, è importante per una corretta funzione di diversi sistemi ed apparati e sembra essere coinvolta principalmente nell’ossidazione degli acidi grassi. La L-carnitina, infatti, funge da cofattore per diversi sistemi enzimatici ed è considerata un componente essenziale nell’ossidazione degli acidi grassi. Questo composto rappresenta per alcuni tessuti , come il miocardio, la principale fonte energetica . Sono stati segnalati deficit primitivi di carnitina. Deficit secondari di L-carnitina possono verificarsi in corso di alcune condizioni cliniche, come l’insufficienza cardiaca congestizia, la cardiopatia ischemica ed il trattamento digitalico. In uno studio è stato dimostrato che la L-carnitina potenzia l’ossidazione degli acidi grassi sia nei fibroblasti di soggetti normali che nei fibroblasti di soggetti con deficit muscolare di L-carnitina. Nelle miopatie infiammatorie idopatiche, sindromi cliniche caratterizzate da un deficit della muscolatura prossimale con tipiche alterazioni sierologiche ed elettromiografiche, è stato rilevato, in un recente studio, un deficit di L-carnitina. Da questi dati clinici e sperimentali si evince che la L-carnitina svolge un ruolo primario nei sistemi ossidativi dipendenti dagli acidi grassi e che deficit tissutali di carnitina possano indurre modificazioni istologiche, biochimiche e quindi funzionali, in diversi tipi di patologie. L’uso della carnitina è stato proposto, con risultati promettenti, nel trattamento dell’infarto e, con effetti positivi, nello scompenso cardiaco congestizio e nelle vasculopatie periferiche. Ci sono infine evidenze sperimentali che la L-carnitina svolga un ruolo nei network metabolici antiossidativi secondari del cuore. La perdita di forme molecolari reattive, come la xantina-ossidasi, che conducono alla formazione di radicali liberi durante condizioni di ipoperfusione del tessuto, dimostrano la maggior sensibilità agli stress ossidativi delle cellule endoteliali rispetto a quelle muscolari. In un recente studio sono state prese in esame la sede e l’entità del rilascio di L-carnitina in condizioni di stress ossidativo sottoponendo cellule endoteliali a condizioni di acidosi e in presenza di radicali liberi dell’ossigeno. Dai risultati emerge una cospicua persistenza della carnitina a livello citoplasmatico con significato protettivo nei confronti dell’endotelio che va incontro ad ischemia. Infatti le cellule endoteliali e muscolari sottoposte ad ipossia perdono rapidamente la carnitina endogena. Le conseguenze di tale perdita sono la diminuzione di prostaciclina e nitrossidi a, livello endoteliale, e un deficit di energia ed accumulo di lipidi, a livello muscolare. La somministrazione di L-carnitina potrebbe avere, quindi, un concreto effetto citoprotettivo a livello endoteliale contro diversi stimoli ossidativi. Tale effetto potrebbe essere attribuito ad un miglioramento del metabolismo cellulare degli acidi grassi che assumerebbe, in situazioni di stress ossidativo , un ruolo predominante nella produzione di energia. Da un punto di vista clinico e funzionale, ne deriva un mantenimento prolungato delle competenze vascolari in condizioni di disequilibrio metabolico che tenderebbero altrimenti a favorire l’edema e la lipolisi tissutale, con conseguente perdita delle capacità funzionali del gruppo muscolare interessato. La L-carnitina parteciperebbe, inoltre, alla regolazione dell’espressione genica di alcune citochine. Infatti l’aggiunta di L-carnitina a cellule endoteliali in stato preischemico ha portato ad una diminuita produzione di Il-8, che è prodotta in condizioni anossiche. L’inibizione dell’espressione genica citochinica potrebbe avere importanza nel controllo dei fattori vascolari che sostengono il danno istologico e funzionale della sclerosi sistemica. Già da molti anni diversi autori hanno riportato un miglioramento della sintomatologia clinica in pazienti sclerodermici in trattamento con L-carnitina. Un recente studio russo ha confermato i risultati precedenti correlandoli ad una diminuzione dell’escrezione di glucosaminoglicani e dell’ipergammaglobulinemia. La carnitina si presenta quindi come una sostanza molto interessante che, sulla base degli studi sperimentali e clinici, può trovare una sua collocazione nel variegato universo dei farmaci utilizzati nel trattamento della Sclerosi Sistemica. Il compito di stabilire un nesso tra le acquisizioni sperimentali degli ultimi anni nei disordini vasospastici ed un suo utilizzo mirato nella SSc è affidato ad uno studio policentrico in corso, al quale partecipano i più qualificati centri italiani con esperienza in questa malattia.
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linK al sito di origine
servizio Speciale di Immunologia Clinica ed Allergologia (CAE05)
Dipartimento di Medicina Clinica---Università la Sapienza---Roma
Prof. Felice Salsano Tel. 06/49972075
Edited by patroclotest - 4/10/2010, 12:20. -
alfonso1953.
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LA SCLERODERMIA DALLA A ALLA Z Cos'è la sclerodermia?, Difficoltà di Diagnosi. Varianti di Sclerodemia,
Evoluzione della Sclerodermia, Cause della Sclerodermia, Nè Contagiosa nè Neoplastica, Sintomi & Trattamenti Studi clinici, Associazione GILS ONLUS,
Associazionne Italiana, Casi clinici, Storia, Riferimenti, Continua la visita (al sito). Cos'è la Sclerodermia? La Sclerodermia è una rara malattia ad andamento cronico di probabile origine autoimmune, che affligge da 150.000(1) a 500.000(2) Americani, principalmente donne dai 30 ai 50 anni. Ha una incidenza di 30 persone su 100.000 con un rapporto fra il sesso femminile e maschile di 4 a 1. Difficoltà Diagnostiche La strada per una corretta diagnosi della Sclerodermia è spesso lunga e difficoltosa, perchè è una malattia rara e ci sono pochi medici capaci di riconoscerla subito. Ad un primo esame clinico la sclerodermia potrebbe assomigliare ad alcune malattie del tessuto connettivo, come il Lupus Eritematoso, la Polimiosite, l'Artrite Reumatoide etc. Spesso l'incertezza diagnostica e la frustrazione fanno pagare un grosso prezzo in termini psicologici ai pazienti che riferiscono la diagnosi la parte piů difficoltosa della loro malattia (4). Vedi Difficoltà Diagnostiche (Inglese). Varianti di Sclerodermia Le varianti principali della sclerodermia sono: Localizzata e Sistemica. Le forme localizzate sono la Morfea e la Lineare, che colpiscono solo la cute (e qualche volta i tessuti sottocutanei) ma non attaccano mai gli organi interni. Le forme sistemiche colpiscono i vari organi ed apparati (cute, vasi sanguigni ed organi interni). Queste forme prendono, a seconda delle manifestazioni cliniche, nomi di Diffusa, Limitata, CREST ed Overlap (sovrapposizione). Vedi Tipi di Sclerodermia (Italiano). Evoluzione della Sclerodermia La forma sistemica della Sclerodemia evolve verso la fibrosi (tessuto cicatriziale, indurimento tissutale) colpendo la cute e/o gli organi interni. Ecco perchè la Sclerodermia è conosciuta comunemente come "malattia che trasforma l'uomo in pietra". Cause della Sclerodermia Le cause della sclerodermia sono sconosciute. Alcuni casi sono stati associati ad esposizioni chimiche. Sono inoltre stati chiamati in causa fattori genetici, embriologici (cellule fetali) e virali. Vedi Cause della Sclerodermia (Inglese). Nè Contagiosa nè Neoplastica
La Sclerodermia non è contagiosa(1), questo vuol dire che non si può contrarla in nessun caso dandosi la mano, abbracciandosi, baciandosi, per contatto sessuale, per contatto ematico, scambio di posate, o attraverso particelle di saliva provocate da uno starnuto e/o tosse. Non è una malattia neoplastica.(1) Sintomi & Trattmenti Allo stato attuale non ci sono trattamenti specifici per nessuna variante della Sclerodermia. Tuttavia ci sono terapie efficaci per la maggior parte dei sintomi. In questo sito web sono prevalentemente descritti i sintomi della Sclerodermia Diffusa. Vedi Trattamenti. Studi Clinici Danno una speranza terapie sperimentali come il trapianto autologo delle cellule staminali o BMT (Stem Cell Transplant) o la Relaxina. I risultati sono nella fase preliminare. Vedi Studi Clinici (Inglese) . Associazione GILS ONLUS (Gruppo Italiano lotta alla Sclerodermia) Associazione GILS ONLUS (Gruppo Italiano lotta alla Sclerodermia) opera dal 1993 su tutto il territorio italiano. Difende i diritti degli ammalati. Promuove la ricerca scientifica. Ha un centro di ascolto dal lunedi al venerdi dalle 13 alle 17, un medico specialista ogni mercoledi dalle 15,30 alle 17,30. Sono a disposizione uno psicologo e un neuropsichiatra. Siamo collegati ad un Comitato Scientifico Internazionale coordinato dalla prof.ssa R. Scorza - Clinica Universitaria - Ospedale Maggiore - Milano e ne fanno parte anche: Prof. Sergio Del Giacco, Prof. Gianfranco Ferraccioli, Prof. Felice Salsano, Prof. Gabriele Valentini, Prof. Carol Black, Prof. Leonard D. Khon, Prof. Frank Wigley. Chiamateci al numero verde: Milano - Italia 800.080266 fax +3902/72094306. GILS 10-28-03 AILS onlus, Associazione Italiana lotta alla Sclerodermia AILS onlus, Associazione Italiana lotta alla Sclerodermia. Promuove: la raccolta e la divulgazione delle informazioni su studi e ricerche relativi ad eziologia, patogenesi, terapia e aspetti sociali della sclerodermia; lo sviluppo della ricerca scientifica e sociale. Svolge attivita di sensibilizzazione dell'opinione pubblica sui problemi sanitari e sociali che la sclerodermia comporta. Cura la raccolta e la destinazione di contributi per la ricerca scientifica e per la realizzazione di progetti di assistenza relativi alla malattia. Sostiene gli ammalati di sclerodermia in tutte le loro necessita che vanno dal mettere loro a disposizione un reumatologo, uno psicologo ed un odontoiatra nonché una persona che svolge le pratiche di invalidita ecc... Tutti i servizi di cui sopra sono forniti gratuitamente, grazie alla disponibilita dei nostri volontari. Contattateci al numero: 0039.02.89120468 tel.-fax, e 0039.02.89153469 tel. Ails 10 marzo 2005. A.S.S.Ma.F L'acronimo A.S.S.Ma.F. significa: Associazione per lo studio della Sclerosi Sistemica e delle Malattie Fibrosanti. ASSMaF e nata nel 1995, su iniziativa di un gruppo di pazienti affetti da Sclerosi Sistemica e per opera
di un gruppo di medici e ricercatori che si occupano di questo tipo di patologie. ASSMAF 08-11-05.
linK al sito di origine
Edited by patroclotest - 4/10/2010, 12:23. -
alfonso1953.
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LA SCLERODERMIA Ciao elenuccia
sono alfonso ed ho un'altro tipo tosto di connettivite il lupus eritematoso sistemico. So che alla tua età è difficile e quasi impossibile accettare quello che ti sta capitando ma devi fortemente saper che oggi queste nostre malattie autoimmuni, se curate bene e con costanza, possono essere mantenute sotto controllo in modo da consentirti di vivere una vita piena e di risentire minimamente dei problemi connessi con la sclerodermia. Altre nostre amiche del forum hanno la sclero e ti aiuteranno a capire Sta con noi ora non è il momento di spiegare ma solo di darti appoggio sta tranquilla
alfonso
Edited by patroclotest - 4/10/2010, 12:24. -
sabrybirba.
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LA SCLERODERMIA DALLA A ALLA Z Cara Elenuccia,
stai serena perchè non è il momento per disperarsi.
Ora devi solo informarti il più possibile, dato che la diagnosi è fresca, e metterti nelle mani di persone competenti. Avrai tutto il tempo dopo di pensare... "Oddio, che ne sarà di me...la mia vita è allo sfascio... quanto mi rimane da vivere... devo chiamare un notaio per il testamento... ecc...ecc..." Quando poi, le persone competenti ti avranno informata bene sul "trascorrere" (e bada bene all'utilizzo di questo termine) della tua malattia, ti potrai sedere con calma, rilassarti, tranquillizarti e pensare "beh... dopotutto non tutto è perduto" La disperazione in questi casi mi sembra un tantino esagerata. Certo sono tutte malattie da non sottovalutare le nostre. Ci sono dei rischi, soprattutto connessi alla disinformazione, alle scelte terapeutiche, e... al volersi fasciare la testa più del necessario. Riesci a spiegarci un pò + nel dettaglio i tuoi sintomi, i problemi che hai avuto, dove ti curi, che cosa ti hanno detto, cosa pensano di fare, come sono arrivati alla diagnosi..cosa si aspettano dal futuro...ecc...ecc... ? Non bisogna lasciarsi andare alla disperazione, ma solo alla consapevolezza. Sai che alle volte quando arrivano su questo Forum persone che si sentono così giù di morale come te in questo memento... noi tutti qui ci sentiamo un pò strizzare il cuore??? 
Nessuno di noi è al capolinea. Cerchiamo solo il modo migliore di curarci e di apprezzare la vita, anche quando non è la perfezione assoluta che vorremmo e che credevamo che fosse. Ok? Non credere che non ci sia speranza... forse chissà .... hai avuto notizie esagerate in merito alle malattie autoimmuni, in effetti si tende un pò a fare "terrorismo" psicologico. A volte i medici stessi lo fanno, per paura che il paziente prenda sottogamba la diagnosi e rifiuti le terapie. In realtà devi solo curarti e vivere normalmente. Questo è quello che ci si aspetta che ci auguriamo tutti.
Dunque..... siamo qui tutti con una scatola di Kleenex da porgerti...ma credimi, non ce n'è alcun bisogno.
SabryB
Edited by patroclotest - 4/10/2010, 12:25. -
nizza.
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Ciao elenuccia.
Anche io ho la sclerosi sistemica progressiva come te. A 23 anni ho iniziato con il raynaud, a 48 mi hanno diagnosticato la sclerodermia. Cara elenuccia a dicembre compirò 60 anni ed eccomi qui con qualche acciacco ma sempre pronta a gioire della vita.
Ricordo come fosse ieri i primi tempi e come te cercavo sempre chi mi potesse capire.
Puoi non crederci ma questo brutto periodo passerà, come è passato a noi tutti e si riprende a vivere appieno.
Non sei sola, siamo qui............
. -
TIZIANAV1.
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Cara Elenuccia, io sono la mamma di 3 ragazzi piu' o meno della tua eta'....è vero che la tua malattia non è molto simpatica, pero' non per questo la tua vita puop' dirsi distrutta....ricordati che purtroppo nella vita ci saranno chissa' quante situazioni e avvenimenti per cui la tua vita non sara' piu' quella di prima...non per questo ti devi abbattere....quando si cade bisogna sempre trovare il modo di rialzarsi....Per le nostre malattie ci sono tante cure e tanti ospedali e sempre nuovi studi per cui la vita scorre in condizioni piu' che accettabili....
Sai, mia figlia ha 24 anni, è una ragazza bellissima, era piena di vita e sanissima...adesso ha un brutto esaurimento nervoso e non sai cosa darei per vederla sorridire di nuovo....
Ti racconto questo per dirti di non abbatterti, ci sono tanti tipi di malattie anche piu' brutte della nostra....e tutte ti cambiano la vita...
Un bacione........ -
sabrybirba.
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Cara Elenuccia,
l'esordio della malattia è comune a tutti noi. I sintomi magari diversi, ma tutti chi più chi meno, abbiamo avuto modo di accorgerci di come la malattia non solo resta su carta, ma spesso esordisce in modo spaventoso o addirittura subdolo, lasciandoci perplessi e qualche volta sconvolti.
Io ho il Lupus sistemico dall'età di 8 anni, non l'ho scoperto durante un banale controllo di sangue, ma semplicemente perchè il collo e le braccia mi si erano riempite di petecchie, ecchimosi e lividi.
Ricordo che mia madre ha passato anni interi in cui la sera prima di venire a rimboccarmi le coperte, controllava ogni centimetro della mia pelle, per verificare che non ci fossero più lividi ed ematomi di piccola e media entità.
Ad un normale controllo ematico risultava che avevo 8.000 piastrine, già ero pallida di mio, dunque 2+2 = 4 , mi hanno ricoverata 33 giorni in pediatria, aspettando di vedere esordire quelli che ormai si sospettavano essere i più comuni sintomi della leucemia.
Da lì in poi io sono stata trattata come un soggetto leucemico, e per anni curata in ematologia, anzichè il reumatologia, e questo sospetto è tornato ad affacciarsi quando, dopo avermi asportato la milza all'età di 18 anni, mi si sono gonfiati i linfonodi sul collo.
Ormai eravamo nel 1996, nuovi strumenti di diagnosi hanno permesso che mi venisse fatta una diagnosi precisa, data la scarsità di sintomi tipici del LES (che poi sfiga vuole son saltati fuori tutti dopo), ma nel frattempo a me avevano già fatto 2 biopsie del midollo e ero stata rimpinzata per bene di cortisone.
Come vedi gli esordi non sempre sono "blandi", ma spesso si parte già con dei coinvolgimenti importanti di organi vitali o apparati.
Che vuoi che dica, sentiti fortunata nell'avere avuto una diagnosi quasi.. tempestiva, c'è chi non ha avuto questa fortuna. Ora sai di cosa soffri e hai una chance in più di veder curata nel modo adeguato la tua malattia...e credi che non è cosa da poco.
In ogni caso che sappia io il trapianto autologo di cellule staminali non si fà nelle malattie autoimmuni a meno che non ci siano gravi rischi di decesso del paziente...e per gravi rischi si intende per esempio una grave insufficienza renale, che non dà risposta nemmeno al trattamento farmacologico immunosoppressivo.
Questo lo sò per certo, perchè quando ero in ematologia, nemmeno il paziente leucemico veniva trapiantato se non come "ultima spiaggia", considerando il fatto che in caso di tumore si rende necessario un trapianto allogenico (donatore-ricevente) anzichè autologo (viene rinfuso il midollo dello stesso paziente) che presenta senz'altro meno rischi.
Dunque stai tranquilla e non permettere a nessuno di trapiantare nulla se non è strettamente necessario. (a parte il fatto che quando è necessario te ne accorgi eccome...! ci vuole ben altro che un dito o una mano blu!
)
Su col morale.
SabryB
. -
serenasimo.
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Cara elenuccia sei nel posto giusto qua c'è una grande ed affettuosa famiglia pronta a tirarti su il morale e a coccolarti!!!
Io ho trovato tanto conforto nelle loro parole e anche se per ora nn ho una diagnosi precisa(questa cosa mi fa vivere nel limbo..)quando mi sento un po giu loro son qui a farmi sorridere e a farmi riavere un po di fiducia!!!
un bacio grande
serena. -
.
Cara elenuccia, é un piacere leggerti, finalmente.
Nel forum ti hanno già detto tutto quello che era possibile e mi sembra ci sia rimasto poco da aggiungere, tranne che siamo tutti vivi, vegeti e anche di bell'aspetto, pur avendo, molti di noi, me compresa, una malattia autoimmune da decenni.
Se avrai voglia di parlare , di confidare le tue paure che sono state le nostre e a volte lo sono tutt'ora , potrai farlo, nella certezza assoluta che sarai compresa.
Impegnati per vivere alla grande i tuoi irripetibili 20 anni!!!
PNn
(mi si é ammosciata una enne, avrei potuto correggere ma la lascio così, rende bene l'idea della mia stanchezza psico-fisica in questo momento).. -
Nymph77.
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Ciao Elenuccia, eccomi a darti ancora un caldo benvenuto.
Come ha scritto PNN, non c'è molto da aggiungere a quello che ti hanno già scritto gli altri, ma voglio ribadirti un concetto: non farti prendere dal panico e dalla disperazione.
Ora sei qui, in mezzo a persone che capiscono al 101% quello che dici e comprendono come ci si sente a ritrovarsi dall'oggi al domani in una situazione come la tua...sei nel posto giusto e soprattutto, nel momento giusto.
Sicuramente ti vorrà tempo per elaborare la situazione, ma vedrai che con l'aiuto dei medici riuscirai a trovare un tuo equilibrio e allora la vita tornerà a sorriderti.
Ti abbraccio forte.
Sara.
