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alfonso1953.
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APPROCCIO AL BAMBINO CON DOLORI ARTICOLARI APPROCCIO AL BAMBINO CON DOLORI ARTICOLARI I dolori articolari sono un evento frequente in età pediatrica ed il Pediatra di famiglia si deve confrontare spesso nell’attività ambulatoriale con bambini che lamentano dolori muscolo-scheletrici. Infatti, nei primi anni di vita, in particolare nel periodo della scuola materna ed elementare, molti bambini lamentano dolori ad una o più articolazione (ginocchio, caviglia, anca etc.) o a livello degli arti inferiori, senza peraltro mostrare segni evidenti di infiammazione (tumefazione, calore, arrossamento della cute) a livello della sede dolente. Nella maggior parte dei casi non si trova una spiegazione convincente alla sintomatologia dolorosa che per lo più risolve rapidamente, anche senza terapia o, se di più lunga durata, risolve spontaneamente con il passare degli anni. In età adolescenziale invece, il dolore articolare è spesso correlato allo svolgimento dell’attività sportiva, esasperata nell’agonismo, o a problemi di natura ortopedica. Solo in pochi casi il dolore articolare nasconde una causa più importante (patologia reumatica cronica, malattie linfoproliferative, neoplasie ossee benigne o maligne) e richiede accertamenti approfonditi e trattamento adeguato. In questa presentazione sarà esclusa la valutazione del paziente che in associazione al dolore presenta tumefazione articolare, tema di discussione della Tavola rotonda “ Approccio multidisciplinare al bambino con “Tumefazione articolare”. Il dolore nel bambino e nell’adolescente è sempre motivo di preoccupazione per i genitori, attirati dal sintomo “dolore” più che dalle manifestazioni cliniche ad esso associate. Il dolore è l’elemento più disturbante nel complesso della malattia ed è il fattore che spinge la famiglia a richiedere la visita del Medico. Il bambino che rifiuta all’improvviso di camminare o di appoggiare un arto a terra al risveglio, dopo essere andato a letto in perfette condizioni, allarma i genitori in modo spesso sproporzionato alla reale entità del problema ed evoca il timore di una “paralisi”. Infatti la limitazione funzionale di un’articolazione induce il terrore in molti genitori della perdita d’uso dell’arto. La corsa dal Pediatra o al PS dell’Ospedale è la conseguenza dello stato di ansietà della famiglia che vuol risolvere subito il problema e vedere il bambino reintegrato nelle proprie funzioni. Il bambino che la notte si sveglia lamentando dolore agli arti inferiori è un’altra condizione di apprensione in molti genitori; solo in pochi che hanno già sperimentato questo evento in altri figli o in loro stessi quando erano piccoli, viene vissuta in modo meno drammatico. Da rilevare che il dolore articolare coinvolge in modo preminente gli arti inferiori, in particolare anca, ginocchio, caviglia e rima tibiale, più di rado gli arti superiori, il rachide cervicale e lombo sacrale. E’ raro trovare un bambino piccolo che accusi dolore ad una spalla, al gomito o alle piccole articolazioni delle mani, a meno che non abbia subito un trauma in queste sedi. Negli adolescenti, sportivi in particolare, gli arti superiori possono invece essere coinvolti come conseguenza di uno stress sportivo (basket, tennis etc.) o di un trauma. A chi spetta il compito di interpretare e possibilmente dare una soddisfacente risposta a questi problemi ? al Reumatologo o all’Ortopedico ?. A nessuno dei due. Il Pediatra deve essere il regista e, solo in casi specifici, deve inviare il bambino a chi ha competenza reumatologica pediatrica. La consulenza dello specialista Ortopedico è utile e realmente necessaria in pochi casi mentre vediamo spesso inviare alla sua attenzione bambini il cui problema ha la prima spiegazione nelle patologie mediche pediatriche. Nell’approccio diagnostico al “dolore articolare” è necessario eseguire: - Anamnesi accurata - Esame clinico generale - Esame articolare. Con l’anamnesi si devono cercare cause traumatiche, infettive o psichiche che possono aver scatenato il dolore. E’ importante valutare : Età del bambino: - primi anni di vita ed età scolare - periodo adolescenziale. Alcune patologie sono più frequenti in determinati periodi della vita mentre sono rare o inesistenti in altri. Sesso: alcune patologie prediligono l’uno o l’altro sesso; in particolare questa differenza è evidente nell’adolescenza per il tipo diverso di sport praticato dai due sessi e per il differente tipo di patologia ortopedica responsabile del dolore. Abitudini di vita: bambino sedentario o sportivo, tipo di sport (basket, calcio, danza, nuoto, ginnastica artistica etc). Il bambino sedentario è spesso in sovrappeso; si muove poco e anche dopo modesto sforzo fisico può accusare dolore che poi tende ad amplificare per rifiutare ogni attività ed attirare su di se l’attenzione della famiglia. Il bambino che pratica sport, esasperato spesso per la competizione, subisce facilmente stress fisico e psichico e sviluppa dolori muscolo scheletrici; se, nonostante il dolore, continua l’attività fisica, si può innescare una spirale difficilmente controllabile di amplificazione del dolore. Nell’anamnesi occorre valutare i seguenti fattori: 1. Sede del dolore: muscolo, osso, articolazione. Nel bambino piccolo è estremamente difficile localizzare la sede del dolore in quanto nel pianto indica in modo vago una o più parti, talora non strettamente correlate alla reale sede di partenza del dolore. Nel bambino più grande è più facile definire la sede: arti inferiori, arti superiori, rachide etc. Il dolore al rachide merita un posto a parte, in rapporto all’età del bambino e alla sede: parte alta o bassa, dorsale o lombosacrale. 2. Tipo, esordio e durata del dolore: - intenso, fastidioso, urente, puntorio - acuto, improvviso, subdolo, spontaneo, provocato dal movimento - ore, giorni, settimane, mesi - continuo, saltuario, ricorrente. 3. Momento della giornata nella quale insorge il dolore: - dolore ad insorgenza notturna, lieve e risolvibile senza terapia specifica, indirizza verso i cosiddetti “dolori di crescita”; se intenso, persistente, ingravescente indirizza verso patologia ossea benigna o maligna; - dolore ad insorgenza serotina, dopo affaticamento, è per lo più presente in bambini con iperlassità ligamentosa; - dolore al risveglio o dopo riposo prolungato associato a rigidità indirizza verso patologie infiammatorie croniche. 4. Estensione del dolore: localizzato, irradiato, generalizzato. 5. Associazione del dolore ad altri sintomi: febbre, perdita di peso, eruzione, tumefazione articolare aiuta ad inquadrare il dolore nell’ambito di patologie specifiche. Se il dolore dura da tempo è opportuno chiedere se sono stati somministrati farmaci, se ha risposto al trattamento farmacologico e, in particolare, a quale farmaco. 6. Risposta agli analgesici: il dolore notturno del bambino piccolo risolve senza terapia con un lieve massaggio sulla zona dolente; raramente richiede la somministrazione di paracetamolo e/o antinfiammatori non steroidei (FANS). Il dolore notturno dell’osteoma osteoide risponde bene all’aspirina. Il dolore da trauma risponde al riposo, applicazione locale di pomate antinfiammatorie e FANS. Il dolore da patologia ossea è scarsamente controllato dai FANS. Il dolore da stress articolare (trauma, sport) risve con il riposo, il rilassamento in acqua e con analgesici locali e generali. Esame clinico generale: In un bambino che lamenta da tempo dolore articolare è innanzitutto necessario un esame clinico generale che valuterà il suo stato di salute e permetterà di escludere o collocare il sintomo dolore nel contesto di una patologia sistemica più o meno importante. Esame articolare: Esclusa una patologia sistemica, è necessario valutare l’articolazione dolente e le articolazioni limitrofe e distanti alla sede del dolore. In tal modo si potrà definire se il dolore è localizzato, irradiato o generalizzato. Prendiamo in considerazione alcune condizioni di dolore articolare in relazione alla sede, all’età del paziente e alle caratteristiche del dolore. Se il dolore è localizzato ad un ginocchio o ad una caviglia, ad insorgenza improvvisa, al rientro da scuola o dal parco giochi occorre, prima di iniziare le indagini, escludere un trauma. Il trauma, spesso non ricordato dal bambino piccolo o sottovalutato dal più grande per timore che i genitori impediscano la pratica dello sport amato, è la causa principale del dolore ad insorgenza acuta ad un ginocchio o a una caviglia; se è evidente un’abrasione o una ferita sulla cute la correlazione è facile. Se il dolore è ingravescente, nonostante il riposo, applicazione di ghiaccio e somministrazione di analgesico o è accentuato dal movimento, è necessario eseguire Rx delle articolazioni (comparativo delle due articolazioni) per escludere una frattura; a rischio di non essere diagnosticate sono le microfratture. Dolore localizzato all’anca in bambino fra i 2-6-8 anni. La più comune causa responsabile di dolore all’anca è la: Sinovite benigna transitoria dell’anca. L’artrite transitoria dell’anca (ATA) è una patologia benigna, ad insorgenza acuta, a rapida risoluzione a carico della coxofemorale; in oltre il 90% dei casi è monolaterale, ma può coinvolgere entrambe le articolazioni. L’eziopatogenesi è sconosciuta, talvolta è preceduta da infezione delle vie respiratorie superiori; la malattia colpisce prevalentemente bambini tra 2 e 6-8 anni, predilige il sesso maschile ed ha una buona prognosi. Il bambino all’improvviso, per lo più al risveglio, rifiuta di appoggiare a terra l’arto o zoppica vistosamente. Il dolore viene riferito all’inguine, all’anca o al ginocchio. L’arto viene tenuto in posizione antalgica (flessione e abduzione); il dolore è intenso ed aumenta ad ogni tentativo di movimento dell’arto. Gli esami ematici mostrano indici di flogosi (VES, PCR) per lo più nella norma; se aumentati, e dall’anamnesi emerge il dubbio di una faringite (possibile infezione da Streptococco b emolitico Gruppo A) è opportuno richiedere TAS, antiDNasi B e Tampone del faringe. L’Ecografia mostra versamento e ispessimento della sinovia in genere monolaterale, ma talora anche bilaterale. L’RX del bacino deve essere effettuato solo dopo il 2° episodio (o se la sintomatologia non risolve entro 7-10 giorni, al primo episodio). In meno del 4% dei casi, un versamento dell’anca può nascondere una patologia ortopedica (Malattia di Perthes). L’Ecografia di controllo deve essere effettuata dopo 15- 20 giorni. La diagnosi si basa sulla sintomatologia, sull’evoluzione benigna e sull’esclusione di altre eziologie. La terapia consiste nella somministrazione di antinfiammatori (Flurbiprofene, Ibuprofene, Naprossene ) e riposo, per almeno 10-15 giorni e talora fino alla risoluzione del versamento. Normalmente il decorso clinico è buono con risoluzione in pochi giorni ma la sintomatologia può recidivare. - Dolore al rachide Il dolore nella parte cervicale del rachide è raro nel bambino ed è spesso dovuto a postura scorretta durante lo studio, il gioco, l’uso del computer o la visione della TV anche se studi recenti non hanno mostrato correlazione significativa fra il numero di ore spese giocando alla play-station o guardando la TV e la comparsa del dolore. E’ comunque emerso che una rieducazione posturale migliora l’entità della sintomatologia algica. Un ruolo eterminante spetta al peso dello zaino contenente i libri; da uno studio su studenti delle scuole medie e superiori è emerso che il peso dello zaino non deve superare il 15% del peso corporeo. Altro evento, seppur più raro, è il dolore a livello della parte anteriore del torace che spaventa i genitori in quanto correlato ad un possibile problema cardiaco, peraltro mai rilevato in numerosi controlli dello stesso o do più individui. Se consideriamo il dolore al basso rachide “low back pain”, nel bambino piccolo, sotto i 4 anni, è raro; se presente, e si esclude un trauma, può nascondere patologie importanti, in particolare di tipo infettivo (discite, osteomielite) o neoplastico (leucemia, neuroblastoma , linfoma ). Nel bambino più grande, a parte il trauma (accidentale, sport) e la postura scorretta o il carico non equilibrato (zaino) le maggiori cause sono problemi ortopedici (ernia discale, spondilolisi e spondilolistesi, Scheuermann etc.). Dolore articolare generalizzato Quando un bambino lamenta dolori articolari generalizzati è fondamentale eseguire un accurato esame clinico generale. Tale sintomatologia infatti può essere correlata ad una condizione di scarso rilievo e risolvere in breve senza una specifica terapia o essere espressione e primo segno di una patologia grave che richiede esami approfonditi e terapia appropriata. Quando le condizioni del bambino non sono buone, si associa febbre, deperimento e pallore è necessario sospettare: - patologia infettiva, - patologia linfoproliferativa.. Fra le cause infettive da considerare lo Streptococco b emolitico Gruppo A . Da non dimenticare che dolori articolari diffusi possono essere la prima manifestazione di una Celiachia latente che può esprimersi con manifestazioni extra-intestinali. DOLORI ARTICOLARI SU BASE NON INFIAMMATORIA Dolori di crescita “growing pains” Circa il 10% dei bambini in età prescolare-scolare soffre dei cosiddetti “ dolori di crescita” che più appropriatamente dovrebbero essere definiti “Dolori benigni notturni dell’infanzia” poiché l’osso che cresce non causa dolore. Insorgono nel tardo pomeriggio e la notte e sono localizzati simmetricamente agli arti inferiori; il bambino si sveglia nel sonno, per lo più nelle prime ore, e punta il dito a livello delle ginocchia, davanti e dietro, dei polpacci e delle cosce, raramente indica gli arti superiori. Talora i dolori sono crampiformi, amplificati dall’attività fisica e passano con un blando massaggio. Compaiono saltuariamente, senza una ricorrenza definibile, intervallati anche da lunghi periodi di benessere, sebbene in alcuni bambini si manifestino ogni notte per lunghi periodi. Requisito essenziale per porre questa diagnosi è il completo stato di benessere del bambino, la normalità al risveglio senza residue manifestazioni e la normalità degli esami ematici. In caso dubbio è bene effettuare indagini approfondite in quanto questi dolori possono nascondere patologie più importanti. Dolori articolari ricorrenti Colpiscono bambini di età compresa tra 5-15 anni con un picco di massima incidenza tra 8-12, con leggera prevalenza del sesso femminile nella fascia d’età più avanzata e dei maschi intorno ai 4-6 anni. Sono localizzati prevalententemente agli arti inferiori (più raramente a quelli superiori) in assenza di segni di artrite. Non interferiscono con la normale vita del bambino e solo occasionalmente sono tali da costringere il piccolo ad interrompere le normali attività giornaliere. Durano da poche ore a 1-3 giorni, intervallati anche da lunghi periodi di completa risoluzione e gli episodi si verificano 2-3 volte l’anno. In un terzo dei casi è riportata l’associazione con dolori addominali ricorrenti, vomito ciclico, vertigini parossistiche e cefalea ricorrente. E’ necessario escludere altre cause di dolori articolari con esami ematochimici di base (VES, PCR, LDH, ALT, AST, emocromo con formula etc.) e RX degli arti inferiori che devono risultare nella norma per escludere altre cause. Iperlassità legamentosa Si tratta di una condizione fisiologica per cui i bambini presentano ipermobilità articolare. Colpisce prevalentemente il sesso femminile; i dolori muscolo-scheletrici sono dovuti al “superlavoro” a cui sono sottoposti articolazioni e tendini. Questa condizione tende a ripetersi in altri membri della famiglia. Per porre diagnosi di Iperlassità ligamentosa è necessario che il bambino raggiunga almeno 6 punti nella Scala di Beighton o 3/5 Criteri di Carter e Wilkinson. - iperestensione delle ginocchia, - iperestensione dei gomiti, - capacità di opporre il pollice alla faccia volare dell’avambraccio, - flessione all’indietro delle dita fino a portarsi parallele alla faccia estensoria dell’avambraccio, - raggiungere il pavimento con il palmo delle mani a ginocchie estese. Devono essere escluse malattie sottostanti del connettivo quali la Sindrome di Ehlers-Danlos o la Sindrome di Marfan. La sintomatologia tende ad attenuarsi negli anni. Alcuni bambini hanno una iperlassità limitata ad alcune sedi. SINDROMI DOLOROSE MUSCOLOSCHELETRICHE IDIOPATICHE “IDIOPATHIC MUSCULOSKELETAL PAIN SYNDROMES” In numerosi bambini che lamentano dolori muscoloscheletrici non è possibile identificare una causa infiammatoria o traumatica responsabile. Questi bambini vengono portati da un Medico all’altro, fanno un numero enorme di esami ematici e strumentali, talora anche invasivi, e assumono numerosi e differenti farmaci nel tentativo di risolvere il dolore, per lo più senza successo. Per molti tempo, il problema è stato ignorato e solo negli ultimi anni è stata prestata maggiore attenzione ai numerosi bambini affetti da questa sintomatologia. Il termine “Musculoskeletal pain syndromes” coniato da Malleson e coll. sembra più idoneo di altri a raggruppare una serie di condizioni di dolore localizzato o generalizzato accomunati dalla mancanza di una causa conosciuta. E’ estremamente importante che il Pediatra sia in grado di inquadrare questi dolori in modo corretto per evitare al bambino ulteriori indagini, applicare il trattamento adeguato e soprattutto tranquillizzare la famiglia. Studi recenti indicano che i dolori muscoloscheletrici idiopatici sono molto diffusi nella popolazione scolastica: dolore al rachide nel 20% dei casi, agli arti inferiori 16% e fibromialgia nel 6% dei casi. Un’alta percentuale di bambini che arrivano all’attenzione del Pediatra reumatologo hanno questo tipo di dolori e negli ultimi anni sembrano essere in progressivo aumento, interessando anche soggetti sotto i 3 anni. La loro maggiore incidenza tuttavia si ha fra i 6 e i 12 anni e nell’adolescenza, con le femmine più colpite rispetto ai maschi, e la popolazione caucasica più della popolazione nera. Un trauma fisico, uno stress psichico o un’infezione possono essere la causa scatenante ed è spesso presente familiarità, con più membri della stessa famiglia colpiti. Si riconoscono: - Dolori muscoloscheletrici localizzati, - Dolori muscoloscheletrici generalizzati.. anche se non esistono sostanziali differenze fra le 2 forme. Nel bambino con dolore muscoloscheletrico localizzato, un trauma anche di modesta entità e talora dimenticato è l’evento scatenante. All’esordio il riposo o l’applicazione di doccia gessata sembrano migliorare la situazione, ma col tempo l’immobilizzazione prolungata tende a perpetuare il dolore e ad innescare reazioni autonomiche quali edema, cianosi, freddezza dell’arto e aumentata sudorazione (algodistrofia). Il bambino lamenta dolore continuo in varie parti del corpo, preferibilmente agli arti inferiori e alla periferia ma anche un solo dente, la punta del naso o un dito possono essere la sede del malessere.
Nel dolore muscoloscheletrico generalizzato l’esordio è più sfumato, predilige l’addome, il torace, e la testa e sono assenti segni autonomici. In prevalenza sono colpite femmine, perfezioniste, studentesse modello, mature, con turbe del comportamento e disturbi dell’alimentazione (bulimia, anoressia). Queste ragazzine, nel momento in cui lamentano il dolore anche molto intenso, sembrano estraniarsi dall’ambiente o ridono in modo scorretto e inadeguato con un atteggiamento definito la “belle indiffference”. E’ necessario escludere tutte le possibili cause organiche del dolore prima di confermare la diagnosi di “Dolori muscolo scheletrici idiopatici”. Non esistono esami di laboratori specifici; l’Rx è normale o mostra osteoporosi da disuso. Nei casi dubbi la Scintigrafia ossea mostra una ridotta captazione. Non esiste una terapia specifica per questa forma; rassicurare il bambino e la famiglia, somministrare blandi analgesici e programmare esercizi di stretching regolari e per molte ore della giornata, sono le indicazioni più idonee a risolvere il problema. Fibromialgia Con il termine fibromialgia (Generalized idiopathic pain syndrome) viene definita una situazione in cui i pazienti lamentano dolori muscolo-scheletrici diffusi, talora rigidità muscolare con sedi specifiche (“tender points”) in cui la pressione evoca dolore. Sono associati spesso a disturbi del sonno (insonnia, sonno agitato e disturbato) e aggravati dal freddo e dall’umidità. Ne soffrono gli adolescenti e più spesso le ragazze. I dolori sono diffusi, localizzati per lo più agli arti e al rachide, associati a stanchezza, mal di testa, rigidità al mattino e parestesie. La pressione delle inserzioni tendinee (tender points) evoca in modo sproporzionato la comparsa di dolore ; la diagnosi si pone sulla base di criteri clinici ( positività di almeno 11 su 18 tender points). La terapia si basa sulla somministrazione di blandi antidolorifici (paracetamolo). Sono sconsigliati in età pediatrica i farmaci antidepressivi, mentre è utile un approccio multidisciplinare (migliorare la qualità del sonno, ridurre le fonti di stress, rassicurare, suggerire esercizi di stretching e attività fisiche piacevoli quali sport e hobbies, migliorare le modalità di socializzazione ecc.). La prognosi è buona, migliore rispetto agli adulti, anche se con fluttuazioni del dolore. In conclusione, l’origine dei dolori articolari e muscoloscheletrici è multifattoriale. All’esordio, dopo un’attenta osservazione del bambino, una valutazione del contesto familiare (grado di istruzione, condizione socio-economica, accordo fra i genitori e altri membri della famiglia etc.) si possono eseguire indagini di 1° livello (VES, PCR, emocromo, enzimi muscolari, LDH in particolare) che permettono di escludere una patologia organica importante. Nel sospetto di patologia ortopedica è opportuno eseguire esame radiologico comparativo delle sedi coinvolte e consultare lo specialista dopo un’attenta osservazione della deambulazione del bambino la cui alterazione può sottendere una reale causa di sua competenza (frattura o microfrattura, Perthes, Epifisiolisi, osteocondrosi della patella, Koeler etc.). Nel sospetto di patologia linfoproliferativa è necessario consultare subito lo specialista senza allarmare la famiglia prima di avere dati certi a supporto di tale diagnosi. E’ opportuno evitare indagini invasive in quei soggetti nei quali si esclude una patologia organica importante, perché si aggrava lo stato di tensione psico emotiva che perpetua ed aggrava il dolore. Se il dolore è cronico è possibile che nasconda una causa reumatica ed in tal caso deve essere interpellato il reumatologo pediatra. Infine indagare l’intestino come possibile causa. La presenza di febbre deve allertare anche per una origine infettiva. Il Pediatra di famiglia rimane comunque il regista di tutte le successive indagini specialistiche e può con pochi e mirati esami dirimere i primi dubbi sulla reale entità del problema. BIBLIOGRAFIA 1. Malleson P, Clinch J. Pain syndromes in children. Curr Opin Rheumatol 2003; 15:572-580. 2. Adib N, Davies K, Grahame R, Woo P, Murray KJ. Joinr hypermobility syndrome in childhood. A not so benign multisystem disorder ?. Rheumatology (Oxford) 2005; 3. Eccleston C, Malleson PN, Clinch J, Connell H, Sourbut C. 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Edited by patroclotest - 11/10/2010, 21:51.