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alfonso1953.
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La malattia infiammatoria cronica intestinale in pediatria Che cos'èPerche' è importante parlarne Quanti ce l'anno? E' una malattia ereditaria? Come si presenta? Ma cos'è? che succede nell'intestino? Cos'è?la rettocolite ulcerosa Come si diagnosticano le MICI La diagnosi differenziale Che cosa si può fare? Quali sono le complicanze? Come va a finire?. Anche nel nostro paese l'inciedenza delle malattie infiammatorie croniche dell'intestino (MICI) è in aumento, ed allo stesso tempo si osserva un aumento dei casi con esordio in età pediatrica (solo in minima parte motivato dalla nuova attenzione del pediatra verso il problema e di conseguenza dalla possiblità di una diagnosi più precoce).
Cambiamenti nell'alimentazione, mutamenti nell'epidemiologia delle infezioni, migliorate condizioni igieniche, cambiamenti della flora batterica commensale (più o meno legati ai fattori ambientali accennati) sono probabilmente gli ingredienti dell'aumentata inciedenza delle malattie. Il sistema immune dell'organismo è invece l'artefice del danno, probabilmente per la sua incapacità di adattarsi alle nuove condizioni. Molti soggetti con malattia di Crohn presentano infatti caratteristiche genetiche che possono comportare un'alterata risposta ai batteri dell'intestino (vedi il ruolo del gene NOD2). Di fatto nella malattia di Crohn si può spesso evidenziare un'alterata risposta verso batteri normalmente giudicati innocenti, la malattia può beneficiarsi di antibiotici (e forse di altri presidi) in grado di modificare la flora intestinale, e diete speciali si sono rivelate più utili a controbattere l'infiamazine di quanto potesse fare l'escusione totate degli alimenti per bocca (nutrizione parenterale totale). La Clinica Pediatrica di Trieste si è trovata nei recenti anni a seguire un numero sempre crescente di soggetti con MICI. L'esperienza che si è così formata riguarda non solo il riconoscimento precoce di malattie che si possono presentare spesso con segni e sintomi atipici, ma anche l'utilizzo, la validazione e la messa a punto di linee guida, l'implementazione di nuove metodiche di diagnostica d'immagine, la sperimenatzione di nuove terapie. vedi anche le presentazioni power point del seminario tenuto il 13-05-2004 per il Corso di Biotecnologie Mediche dell'Università di Trieste Che cos'è Nella definizione di Malattia Infiammatoria Cronica Intestinale (MICI) vengono usualmente accomunate due malattie, il Morbo di Crohn (MC) e la Rettocolite Ulcerosa (RCU).
Queste due affezioni, pur differenziandosi sia sul piano anatomopatologico, clinico e verosimilmente anche patogenetico, presentano alcune caratteristiche comuni, come la natura infiammatoria delle lesioni, la misteriosità della eziopatogenesi, l'andamento clinico cronico-recidivante.
A volte sono presenti nello stesso paziente alcuni elementi clinici, endoscopici e istologici caratteristici sia della RCU che del MC. In questi casi (in cui peraltro la diagnosi tende di regola a farsi più chiara nel tempo) si parla di Colite Indeterminata (CI). Della MICI fanno parte a buon diritto anche alcune altre condizioni, più frequenti nell'età adulta, ma per cui è possibile un esordio in età pediatrica: la colite di Behçet (che fa parte del quadro più esteso della malattia autoimmune omonima, caratterizzata da ulcere orali e genitali, tromboflebiti, uveite), la colite microscopica (un insieme di condizioni caratterizzate da classiche manifestazioni colitiche, in assenza di alterazioni endoscopiche macroscopiche, ma con chiare alterazioni flogistiche all'esame istologico, persistenti da lungo tempo) e la colite collagenosica (quest'ultima appannaggio esclusivo dell'età adulta, caratterizzata dalla deposizione di fibre collagene al di sotto della membrana basale, situazione che probabilmente rappresenta un esito comune di flogosi persistente di diversa eziologia).
Alcune forme di enterocolite intrattabile del lattante nel primo anno possono essere assimilate alle due forme classiche di MICI: una tendenzialmente più precoce (anche neonatale), caratterizzata principalmente da colite emorragica, di fatto assolutamente simile alla RCU; l'altra che alla enterocolite associa una malattia perianale (fistole, ascessi) e orale (afte, ulcere granulomatose), classificabile nell'ambito della malattia di Crohn. Si tratta in entrambi i casi di situazioni rare, gravissime e difficili da trattare, importanti dal punto di vista concettuale poiché danno dimostrazione di fatto che la MICI può esordire a qualsiasi età.
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Perché è importante parlarne
L'incidenza delle MICI in età pediatrica è in aumento. Questa considerazione di ordine epidemiologico è fondamentale. Almeno per quel che riguarda il Morbo di Crohn, infatti, c'è stato negli ultimi anni un significativo, rapido e progressivo aumento dei casi pediatrici con una prevalenza maggiore di 30/100.000 e un'incidenza raddoppiata da da 3 a 6 casi/100000 < 16 anni / anno.
La diagnosi precoce è essenziale per recuperare un eventuale ritardo di crescita. Va particolarmente sottolineato quel che è l'aspetto peculiare della malattia infiammatoria cronica intestinale ad esordio pediatrico (in particolare del morbo di Crohn): il rallentamento/arresto della crescita. È quindi proprio per i pazienti
pediatrici che la terapia nutrizionale (soprattutto se iniziata precocemente), assume un'importanza particolare13.
La presentazione clinica di queste malattie è spesso aspecifica e c'è spesso un ritardo diagnostico. Una MICI , infatti, (specie il morbo di Crohn ) può presentarsi con il quadro clinico di una sindrome infiammatoria aspecifica (febbre, indici di flogosi elevati, anoressia , perdita di peso, con o senza sintomi articolari, senza sintomi gastrointestinali. Un quadro che a buon diritto rientra nella cosiddetta FUO (febbre di origine indeterminata ). Il più frequente ricorso , in questi casi, a indagini di screening poco o nulla invasive (e sufficientemente sensibili come l'ecografia o la scintigrafia con anticorpi marcati anti leucociti) potrebbe ragionevolmente essere una strategia efficace per arrivare alla diagnosi (che va sempre e comunque confermata con l'esame endoscopico e istologico) in tempi brevi.
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Quanti ce l'anno?
La prevalenza delle malattie infiammatorie croniche intestinali (MICI) presenta una notevole variabilità a seconda del paese preso in considerazione e in dipendenza di fattori razziali. Vengono riportate delle prevalenze variabili da meno di uno a più di 20 casi per 100.000 abitanti.
Negli anni Settanta le MICI venivano considerate molto più frequenti nei paesi del Nord Europa rispetto a quelli del Sud. Ad esempio, veniva riportata un'incidenza della RCU a Copenhagen (8,1/100.000) quattro volte superiore a quella riportata a Bologna (1,9/100.000). La malattia di Crohn era 5 volte più frequente sempre a Copenhagen rispetto al nord-ovest della Spagna. Le cose sembrano cambiate negli ultimi anni. (Lo testimonia uno studio multicentrico europeo, effettuato in modo prospettico e randomizzato dal 1991 al 1993 cui hanno partecipato 8 centri del Nord Europa e 11 del Sud Europa. Sono stati considerati solo i pazienti con età superiore o uguale ai 15 anni). I tassi di incidenza standardizzati per sesso ed età risultano essere nel Nord Europa rispettivamente per la RCU di 11,8 e per la MC di 7,0 per 100.000 abitanti, mentre nel Sud Europa di 8,7 per la RCU e di 3,9 per la MC. Esistono quindi, attualmente, differenze di incidenza fra il Nord e il Sud Europa, del 40% per la RCU e dell'80% per la MC. L'impressione è che, dopo un notevole aumento negli anni '70 e '80, i tassi di incidenza si siano più o meno stabilizzati nel Nord Europa, mentre sono in netta crescita nel Sud Europa. Per quanto riguarda l'età pediatrica sembra che, nel Nord Europa, sia aumentata soprattutto l'incidenza del MC, mentre i tassi della RCU risultano stabili. In un recente studio effettuato in Galles (GB), la prevalenza del MC in età pediatrica è passata da 1,30 casi per 100.000 abitanti negli anni 1983-88 a 16,6 casi negli anni 1989-1993.
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E' una malattia ereditaria?
La componente genetica è importante.
Esistono recenti evidenze sulla correlazione tra un gene ed un sottogruppo di soggetti affetti da morbo di Crohn. Questo gene è sito sul cromosoma 16, codifica per una proteina citoplasmatica chiamata NOD2 che è coinvolta nella risposta ad antigeni batterici come i lipopolisaccaridi (LPS). L?attivazione di questa proteina produrrebbe un?amplificazione della risposta immune "innata" (macrofagi) verso antigeni presenti nel lume intestinale non necessariamente "aggressivi" (flora saprofita )
Nel morbo di Crohn si nota un'alta concordanza tra gemelli monocoriali e una correlazione con l'aplotipo HLA (DRB3* 0301/DRB1* 1302) che è diversa rispetto a quella della colite ulcerosa (DRB1 DBQ).
Diversi studi hanno dimostrato che circa il 20% dei pazienti con colite ulcerosa ha un parente con MICI.
Si nota anche un'anticipazione cronologica della comparsa della malattia di Crohn nelle singole genealogie (il figlio ha il Crohn più precocemente del padre). Essa è stata attribuita putativamente a una espansione di triplette nucleotidiche, come avviene per la X-fragile e per la corea di Huntington.
Le malattie autoimmuni correlate all'HLA B27 (eritema nodoso, uveite anteriore, oligoartrite "enteropatica", spondilite) sopravvengono in circa il 10% delle MICI.
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Come si presenta
La MICI va sospettata in ogni caso di diarrea muco-ematica persistente da qualche settimana, in particolare se accompagnata da febbre ed elevazione degli indici di flogosi, ma, specie nel caso del morbo di Crohn, la presentazione clinica può essere più subdola, senza chiari segni che richiamino direttamente verso l'apparato digerente.
In pratica, la presentazione clinica della MICI potrà essere dominata dai sintomi colitici (sarà questo più frequentemente il caso della RCU, e la diagnosi differenziale resterà nell'ambito delle coliti croniche), o potrà prevalere il quadro della sindrome infiammatoria (principalmente la febbre ma anche l'anoressia, artralgie, astenia, anemia ecc. è questo il caso della malattia di Crohn che può essere confusa con una vasta serie di condizioni come l'anoressia mentale (vedi "Storia di una ragazza obesa") o l'artrite reumatoide e che, "nascosta" dentro una FUO (febbre di origine indeterminata), può subire un severo ritardo diagnostico o, ancora, potrà comprendere (come manifestazione apparentemente isolata o associata ai sintomi intestinali) le manifestazioni cliniche autoimmuni classicamente associate alla malattia (eritema nodoso, spondilite, uveite nel caso del morbo di Crohn; pioderma gangrenoso, colangite nel caso della RCU) (vedi c'era una volta un'epatite cronica).
La frequente aspecificità del quadro clinico nel caso del MC rende ragione dell'usuale ritardo diagnostico e, di per sé, giustifica un ricorso più frequente (routinario?) a indagini di screening non invasive (come l'ecografia) in pazienti con sindromi infiammatorie mal definite, tanto più se accompagnate da anoressia e perdita di peso, anche se asintomatici per altri versi dal punto di vista gastrointestinale.
L'età media di esordio della malattia si è notevolmente abbassata, e non sono rari i casi che esordiscono prima dei 10 anni. L'esordio prima dei tre anni è di fatto molto raro, ma non va considerato impossibile. Anche se l'eziologia allergica o infettiva spiega di fatto larga parte dei casi di colite a esordio nel primo anno di vita, forme di MICI particolarmente gravi possono esordire in questo periodo della vita.
Una compromissione della crescita staturale è di regola presente e particolarmente grave nella MC. Questo problema costituisce un aspetto peculiare, con importanti risvolti dal punto di vista delle scelte terapeutiche (importanza della dietoterapia, tempi della eventuale chirurgia), della malattia ad esordio pediatrico. Il rallentamento della crescita lineare (diretta conseguenza dell'attività di malattia cui conseguono, da un lato, l'aumento della spesa energetica, e dall'altro il malassorbimento, l'anoressia e il ridotto introito calorico) può precedere ogni altro sintomo (e può essere quindi un segno precoce di sospetto) così come può comparire nel corso della malattia, se imperfettamente trattata o a causa dell'abuso della terapia steroidea.
La febbre di origine indeterminata (FUO), sia se persistente sia se ricorrente, sottende con relativa frequenza un MC con scarsa sintomatologia intestinale.
La presenza di ascessi e fistole perianali, così come quella di ulcere della mucosa orale, va sempre considerata un segno di allarme e giustifica il sospetto di malattia di Crohn. Si tratta di un problema che può comparire in qualsiasi momento della storia clinica di un soggetto con MC (forse più frequente nei casi a esordio precoce ) ma che comunque caratterizza i rari e gravi casi a esordio nel primo anno di vita . Come detto, anche la malattia di Behçet può esprimersi a livello intestinale con una ileocolite del tutto sovrapponibile a quella del morbo di Crohn. Peraltro, le classiche manifestazioni della malattia (ulcera orale e vaginale, uveite ecc.) sono di regola presenti, e dominano il quadro clinico. L'eritema nodoso e l'uveite possono segnare l'attività della malattia infiammatoria cronica intestinale (specie il MC), ma possono comparire anche quando la malattia è in apparente remissione sul piano gastroenterologico. Anche l'evoluzione della colangite autoimmune e del pioderma gangrenoso (tipicamente associati alla RCU) o di altre manifestazioni autoimmuni (ad esempio le artriti), che possono comparire durante il decorso della malattia, non sembra necessariamente correlata alla sua attività a livello intestinale. Piuttosto interessante, a questo proposito, sembra l'andamento delle artriti correlate alle MICI nei soggetti senza l'antigene HLA B27. Queste sarebbero presenti in circa il 5% dei casi di MICI e sarebbero più spesso autolimitate e coincidenti con la ricaduta della malattia intestinale se pauciarticolari (meno di 5 articolazioni), mentre avrebbero un decorso cronico più grave, autonomo dalla malattia intestinale, nel caso le articolazioni coinvolte siano più di 5.
L'associazione della colite ulcerosa con altre malattie autoimmuni, indipendenti da questa, non è rara. In qualche caso, come nella fibroalveolite polmonare o nella pancreatite e nella stessa nefrite interstiziale, può essere ipotizzato che il fattore scatenante sia la sensibilizzazione a farmaci, come ad esempio la mesalazina o l'azatioprina, assunti per la cura della malattia di base.
La lesione elementare del MC può comparire anche in sede extraintestinale (polmone, cute, fegato e milza), in genere peraltro in associazione alla malattia intestinale.
Una complicanza drammatica della colite ulcerosa (più raramente delle forme di morbo di Crohn a interessamento colico) è il megacolon tossico, condizione caratterizzata dalla dilatazione acuta del colon, sintomi occlusivi, diselettrolitemia, ipoprotidemia ed evoluzione verso lo shock. In questi casi può essere necessaria la colectomia d'urgenza.
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Ma cos'è? che succede nell'intestino?
Il morbo di Crohn è caratterizzato da una flogosi, a tutto spessore, della parete del tubo digerente, che interessa più di frequente l'ileo terminale ma che può estendersi, di regola in maniera discontinua (segmentaria), a qualsiasi porzione del tratto gastroenterico, dalla bocca all'ano. La localizzazione prossimale (afte e ulcere della mucosa orale, dell'esofago o gastro-duodenali) sarebbe più frequente, così come la malattia perianale (ascesso, fistole) nei casi a esordio particolarmente precoce (prima degli 8 anni).
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A cura di Irene Bruno e Alessandro Ventura
linK al sito di origine
Edited by patroclotest - 7/10/2010, 15:37.