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Cause delle principali malattie epatiche
Il fegato, anche a causa delle molte funzioni essenziali che svolge, è bersaglio di numerose e diverse patologie. Ciononostante le alterazioni epatiche provocano quadri clinici e sintomatologici solitamente simili, indipendentemente dalla loro origine.
Le malattie epatiche possono avere cause diverse:
infiammatoria
vascolare
metabolica
neoplastica
Patologie infiammatorie (epatiti)
Il significato letterale di epatite è infiammazione a carico del parenchima epatico. Questa condizione ha molteplici cause e provoca generalmente lesioni a carico degli epatociti. Le epatiti sono spesso causate da infezioni, sostanze tossiche, malattie immunologiche.
Infezioni. Le infezioni sono la causa principale delle epatiti. L’infezione virale a carico del parenchima epatico è relativamente comune. I tre agenti eziologici virali che più comunemente provocano epatiti in Europa sono i virus dell’epatite A (HAV), B (HBV), e C (HCV); attualmente sono inoltre stati isolati altri ceppi virali in grado di provocare epatopatie. I ceppi virali si diversificano per quanto concerne la via di trasmissione e le modalità con cui causano danni al parenchima epatico. Anche batteri, funghi e protozoi possono infettare il fegato. Il parenchima epatico inoltre è quasi sempre coinvolto, anche indirettamente, in tutte le infezioni ematologiche.
Sostanze tossiche: sostanze tossiche quali alcol, farmaci o veleni possono causare epatite direttamente (danneggiando il tessuto epatico) o indirettamente (riducendo le difese immunitarie o determinando una risposta autoimmune), anche se l’esatta patogenesi del danno epatico non è sempre chiara. L’entità del danno a carico del parenchima epatico non dipende necessariamente dalla quantità di sostanza tossica introdotta, e può variare da una moderata infiammazione asintomatica fino a un quadro di insufficienza epatica fulminante o di fibrosi, che può progredire fino alla cirrosi. L’alcol comunque viene metabolizzato principalmente dal fegato e sono appunto i suoi metaboliti a causare il danno epatico. Per quanto riguarda i farmaci sono molti quelli che possono danneggiare il fegato, con lesioni che variano da danno biochimico moderato e asintomatico allo scompenso epatico letale. Ci sono poi farmaci come la fenitoina (un anticonvulsivante) e l’isoniazide (un agente antitubercolosi) che possono causare epatiti “simil – virali ”.
Malattie immunologiche: normalmente il sistema immunitario è in grado di riconoscere antigeni “estranei” o “non–self”, per esempio quelli portati o prodotti da virus e batteri, e di eliminarli grazie all’intervento degli anticorpi (proteine ad alta specificità che si legano selettivamente agli antigeni); a volte però può accadere che si sviluppi una condizione definita di autoimmunità, nella quale il sistema immunitario reagisce incontrollatamente contro antigeni “self” (le proprie cellule). E’ ciò che succede nelle epatiti autoimmuni e nella cirrosi biliare primitiva, malattie caratterizzate dall’attacco da parte del sistema immunitario di porzioni del parenchima epatico. Se non controllate, infiammazioni croniche possono condurre a un quadro di cirrosi.
Patologie vascolari (Ipertensione portale)
Il fegato riceve sangue dall’intestino e dalla milza attraverso la vena porta. Se la resistenza opposta dal fegato aumenta, come nella fibrosi o nella cirrosi, si assiste anche a un aumento della pressione intravenosa a livello della vena porta (ipertensione portale).
Dal momento che in questa situazione risulta difficile per il sangue passare attraverso il fegato, esso cerca di refluire verso il cuore lungo vie alternative, di solito con lo sviluppo di nuove vene chiamate circoli collaterali, che mettono in connessione la vena porta con il circolo sanguigno sistemico (vedi figura "Ipertensione portale in corso di cirrosi").
L’ipertensione portale ha tre gravi conseguenze, illustrate di seguito.
Shunt porto-sistemico e relativa encefalopatia epatica. La formazione di circoli collaterali fa perdere l’importante funzione di “filtro” del fegato. Il sangue che arriva dall’intestino passa quindi direttamente al circolo generale (shunt portosistemico) senza essere stato prima detossificato. Questo comporta che alcune sostanze tossiche raggiungano gli altri organi danneggiandoli (come nel caso dell'encefalopatia portosistemica, con gravi ripercussioni sul cervello).
Varici (dilatazioni vascolari). I vasi dei circoli collaterali che si sviluppano per contrastare l’ipertensione portale, soprattutto quelli all’estremità inferiore dell’esofago, presentano una forte tendenza alla dilatazione e alla torsione. Le varici sono appunto i tratti dilatati e tortuosi dei vasi e di solito si formano nelle parti inferiori del corpo, come le gambe. Con uno shunt prolungato del sangue ad alta pressione i vasi perdono elasticità e possono rompersi, causando gravi emorragie interne.
Ascite. Si tratta di un versamento e accumulo di liquido sieroso contenente proteine (liquido ascitico) nella cavità addominale. Compare quando la componente non cellulare del sangue (plasma) viene filtrata dall’endotelio vasale, sotto l’effetto di una pressione idrostatica eccessiva. Il liquido ascitico può accumularsi anche nell’interstizio intercellulare della superficie del fegato e dell’intestino. Una gran quantità di liquido nella cavità addominale porta a una distensione dell’addome, sintomo questo che provoca grande disagio per il paziente. La pressione sullo stomaco può portare ad anoressia (inappetenza) e quella a carico del parenchima polmonare può provocare dispnea (sensazione di mancanza di respiro).
Patologie metaboliche
Alterazioni del metabolismo epatico possono essere congenite (presenti alla nascita) o acquisite. Alcune di queste malattie, come la malattia di Wilson, il deficit di alfa1-antitripsina e l’emocromatosi, possono presentarsi con sintomatologia simile a quella delle epatiti o della cirrosi; è pertanto necessario effettuare una diagnosi differenziale corretta per poter impostare la terapia più adatta.
Patologie neoplastiche (tumorali)
Tumori epatici benigni: generalmente sono asintomatici; il più comune è l’emangioma, caratterizzato da un intreccio di vasi che assumono conformazione “a gomitolo”; risulta più frequente nelle donne ed è presente nel 5% della popolazione.
Tumori epatici maligni: il principale tumore maligno primitivo del fegato è il carcinoma epatocellulare o epatocarcinoma; esso colpisce più comunemente pazienti con cirrosi secondaria a infezione virale, ad alcolismo, a emocromatosi, a deficit di alfa1-antitripsina. Il sesso maschile è maggiormente colpito di quello femminile e la prognosi è severa, con una sopravvivenza media di circa sei mesi dall’insorgenza dei sintomi.
Tumori metastatizzanti nel fegato: alcuni tumori maligni, come il carcinoma della mammella e il carcinoma del polmone, possono metastatizzare (“disseminare” piccole parti di neoplasia che vengono trasportate altrove nel corpo, attraverso la circolazione, con impianto e crescita in altri tessuti). Data la sua azione “filtrante” il fegato è una delle sedi più frequenti di metastasi di tumori maligni (secondarismi epatici).
Coinvolgimento del fegato nelle patologie extraepatiche
Dato il suo ruolo chiave nella produzione di molte proteine, incluse le “proteine infiammatorie”, il fegato può essere coinvolto o essere affetto da molte patologie extraepatiche, in particolare malattie autoimmuni (disordini in cui il sistema immunitario attacca i normali tessuti corporei). Alcuni esempi includono le malattie reumatiche (quali il lupus eritematoso sistemico e l’artrite reumatoide) e le malattie infiammatorie intestinali (come la rettocolite ulcerosa e la malattia di Crohn).
Le infezioni sistemiche, quali tubercolosi, candidosi e toxoplasmosi, possono causare danno epatico. Inoltre l’insufficienza cardiaca può portare alla congestione epatica, alla fibrosi e alla comparsa di ascite; ciò è dovuto alla stasi ematica a livello epatico, causata dal deficit della pompa cardiaca.