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alfonso1953.
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ACE inibitori Gli inibitori dell’enzima di conversione dell’angiotensina (ACE inibitori) inibiscono la conversione dell’angiotensina I ad angiotensina II. Sono efficaci e generalmente ben tollerati. Le indicazioni principali degli ACE inibitori sono elencate di seguito.
Scompenso cardiaco Gli ACE inibitori sono utilizzati in tutti i gradi di scompenso cardiaco, di solito in associazione con un diuretico. Prima di introdurre un ACE inibitore dovrebbero essere sospesi supplementi di potassio e diuretici risparmiatori di potassio a causa del rischio di ipercaliemia. Tuttavia, lo spironolattone a basse dosi potrebbe essere utile nello scompenso cardiaco grave e può essere usato con un ACE inibitore controllando attentamente il livello di potassio sierico. Può accadere che alla prima dose si manifesti ipotensione grave se l’ACE inibitore è somministrato a pazienti con scompenso cardiaco che stanno già assumendo un diuretico dell’ansa ad alto dosaggio (per esempio furosemide 80 mg al giorno o più). Una sospensione temporanea dei diuretici dell’ansa riduce tale rischio, ma può causare un grave edema polmonare di rimbalzo. In questi pazienti la terapia con ACE inibitori dovrebbe pertanto essere iniziata sotto controllo specialistico (Inizio della terapia sotto controllo specialistico). Gli ACE inibitori possono essere prescritti in ambulatorio a pazienti in terapia con diuretici a basso dosaggio o che non sono a rischio di ipertensione grave; si raccomanda comunque cautela e la somministrazione all’inizio di dosi molto basse.
Ipertensione
Un ACE inibitore può essere il farmaco antipertensivo iniziale più appropriato nei pazienti caucasici giovani; gli afrocaraibici e i soggetti sopra i 55 anni rispondono meno bene (Trattamento farmacologico dell’ipertensione). Gli ACE inibitori sono particolarmente indicati per l’ipertensione nel diabete insulino dipendente con nefropatia (Trattamento della nefropatia e della neuropatia diabetica). In alcuni pazienti gli ACE inibitori possono causare una caduta molto rapida della pressione arteriosa, soprattutto in quelli in terapia con diuretici (Associazione con diuretici); la prima dose dovrebbe essere assunta prima di coricarsi.
Nefropatia diabetica
Per commenti sul ruolo degli ACE inibitori nel trattamento della nefropatia diabetica Trattamento della nefropatia e della neuropatia diabetica.
Profilassi degli eventi cardiovascolari
Gli ACE inibitori sono usati nel trattamento immediato e a lungo termine di pazienti che hanno avuto un infarto miocardico (Infarto miocardico e fibrinolisi). Gli ACE inibitori hanno anche un ruolo nel prevenire eventi cardiovascolari e ictus nei soggetti a rischio a causa di una coronaropatia stabile.
Inizio della terapia sotto controllo specialistico
La terapia con ACE inibitori dovrebbe essere iniziata sotto controllo specialistico nei pazienti con scompenso cardiaco grave o in caso di:
terapia multipla o ad alto dosaggio con diuretici (per esempio più di 80 mg di furosemide al giorno o equivalente);
ipovolemia;
iponatriemia (concentrazione plasmatica di sodio inferiore a 130 mmoli/l);
ipotensione preesistente (pressione sistolica inferiore a 90 mmHg);
scompenso cardiaco instabile;
insufficienza renale (concentrazione della creatinina plasmatica superiore a 150 µmoli/l);
terapia con vasodilatatori ad alto dosaggio;
età 70 anni o più.
Effetti renali
Nei pazienti con grave stenosi bilaterale delle arterie renali (o grave stenosi dell’arteria di un singolo rene funzionante), gli ACE inibitori riducono o aboliscono la filtrazione glomerulare e possono causare insufficienza renale grave e progressiva. Sono pertanto controindicati nei pazienti che hanno queste forme di patologia renovascolare.
E’ improbabile che la terapia con ACE inibitori abbia effetti dannosi sulla globalità della funzione renale in pazienti con stenosi grave unilaterale dell’arteria renale e un rene controlaterale normale, ma la filtrazione glomerulare è probabilmente ridotta (o anche abolita) nel rene patologico e le conseguenze a lungo termine non sono conosciute.
In generale, è quindi meglio evitare gli ACE inibitori nei pazienti con patologia renovascolare nota o sospetta, a meno che la pressione arteriosa non possa essere controllata da altri farmaci. Se sono utilizzati in queste circostanze è necessario controllare la funzionalità renale.
Gli ACE inibitori dovrebbero essere usati con particolare cautela anche nei pazienti che potrebbero avere una patologia renovascolare non diagnosticata e clinicamente silente. Sono inclusi i pazienti con vasculopatia periferica o quelli con grave aterosclerosi generalizzata.
La funzionalità renale e gli elettroliti dovrebbero essere controllati prima di iniziare una terapia con ACE inibitori e monitorati durante il trattamento (più spesso in presenza delle condizioni sopra menzionate). Sebbene gli ACE inibitori abbiano ora un ruolo specifico in alcune forme di patologia renale, occasionalmente causano alterazioni della funzione renale che possono progredire e diventare gravi in altre circostanze (a rischio particolare sono gli anziani).
Il trattamento concomitante con FANS aumenta il rischio di danno renale; i diuretici risparmiatori di potassio (o surrogati del sale contenenti potassio) aumentano il rischio di ipercaliemia.
Avvertenze
Gli ACE inibitori dovrebbero essere usati con cautela nei pazienti che assumono diuretici (importante:Associazione con diuretici). La prima dose può causare ipotensione specialmente nei pazienti in terapia con diuretici, in dieta a basso contenuto di sodio, in dialisi, disidratati o con scompenso cardiaco. Dovrebbero essere usati con cautela anche nelle vasculopatie periferiche o nell’aterosclerosi generalizzata associata a rischio di patologia renovascolare clinicamente silente ( Effetti renali). La funzionalità renale dovrebbe essere controllata prima e durante la terapia, e la dose ridotta in caso di insufficienza renale (ACE inibitori). E’ possibile che il rischio di agranulocitosi sia aumentato in corso di malattie vascolari e del collagene (controllare conta leucocitaria). Gli ACE inibitori devono essere utilizzati con cautela nei soggetti con stenosi aortica grave o sintomatica (rischio di ipotensione) e nella cardiomiopatia ipertrofica. Gli ACE inibitori dovrebbero essere usati con attenzione (o evitati) nei pazienti con storia di angioedema ereditario o idiopatico. Usare gli ACE inibitori con attenzione durante l’allattamento ( Appendice 5).
Reazioni anafilattoidi
Per prevenire le reazioni anafilattoidi, gli ACE inibitori dovrebbero essere evitati durante la dialisi con membrane ad alto flusso al poliacrilonitrile e durante aferesi di lipoproteine a bassa densità con destrano solfato; dovrebbero essere anche evitati prima di una desensibilizzazione con veleno di vespa o di ape.
Associazione con diuretici
Gli ACE inibitori possono causare una brusca riduzione della pressione arteriosa in pazienti con deplezione di volume. Pertanto, in questi pazienti, il trattamento dovrebbe essere iniziato con una dose molto bassa. Se la dose di diuretico supera gli 80 mg di furosemide o equivalente, l’ACE inibitore dovrebbe essere iniziato sotto stretta sorveglianza e in alcuni pazienti potrebbe essere necessario ridurre la dose di diuretico o sospendere la sua somministrazione per almeno 24 ore. Se la terapia diuretica ad alte dosi non può essere sospesa, si raccomanda un controllo medico per almeno 2 ore dopo la somministrazione della prima dose di ACE inibitore o finché la pressione arteriosa non si sia stabilizzata.
Interazioni
ACE inibitori.
Controindicazioni
Gli ACE inibitori sono controindicati nei pazienti con ipersensibilità agli ACE inibitori (incluso angioedema) e nelle patologie renovascolari note o sospette (Effetti renali). Gli ACE inibitori non dovrebbero essere usati in gravidanza (ACE inibitori).
Effetti indesiderati
Gli ACE inibitori possono causare ipotensione importante (Avvertenze), insufficienza renale (Effetti renali) e tosse secca persistente. Possono anche causare angioedema (l’inizio può essere ritardato; è segnalata un'aumentata incidenza nei pazienti afrocaraibici), rash cutaneo (che può essere associato a prurito e orticaria), pancreatite e sintomi del tratto respiratorio superiore come sinusite, rinite e mal di gola. Gli effetti gastrointestinali riportati con ACE inibitori includono nausea, vomito, dispepsia, diarrea, stitichezza e dolore addominale. Sono stati riportati test alterati di funzionalità epatica, ittero colestatico ed epatite. Sono stati descritti anche casi di iperpotassiemia, ipoglicemia, discrasia ematica con trombocitopenia, leucopenia, neutropenia e anemia emolitica. Altri effetti indesiderati riportati includono mal di testa, vertigini, affaticamento, malessere, alterazioni del gusto, parestesie, broncospasmo, febbre, sierositi, vasculiti, mialgia, artralgie, anticorpi antinucleo positivi, VES aumentata, eosinofilia, leucocitosi e fotosensibilità.
Associazioni
Per il trattamento dell’ipertensione sono oggi disponibili molti prodotti che contengono un ACE inibitore associato a un diuretico tiazidico o a un calcioantagonista. L’uso di queste associazioni dovrebbe essere riservato ai pazienti la cui pressione arteriosa non ha risposto alla terapia con un singolo farmaco antipertensivo o che sono stati stabilizzati sui singoli componenti nelle stesse proporzioni.
> Captopril
Indicazioni Ipertensione essenziale da lieve a moderata, da solo o con tiazidici, e grave ipertensione resistente ad altri trattamenti; scompenso cardiaco congestizio (in aggiunta, Farmaci che agiscono sul sistema renina-angiotensina); dopo infarto miocardico, posologia; nefropatia diabetica (microalbuminuria maggiore di 30 mg al giorno) nel diabete insulino dipendente.
Avvertenze Avvertenze.
Controindicazioni Controindicazioni.
Effetti indesiderati Effetti indesiderati; tachicardia, malattia da siero, perdita di peso, stomatite, rash maculopapulare, fotosensibilità, vampate, acidosi.
Posologia Ipertensione, usato da solo all’inizio 12,5 mg 2 volte al giorno; se usato in associazione a un diuretico (Associazione con diuretici), o in anziani, all’inizio 6,25 mg (la prima dose prima di coricarsi); dose di mantenimento abituale 25 mg 2 volte al giorno; massimo 50 mg 2 volte al giorno (raramente 3 volte al giorno nell’ipertensione grave).
Scompenso cardiaco (in aggiunta), all’inizio 6,25-12,5 mg sotto stretto controllo medico (Scompenso cardiaco); dose di mantenimento 25 mg 2-3 volte al giorno; dose massima abituale 150 mg al giorno.
Profilassi dopo l’infarto in pazienti clinicamente stabili con disfunzione ventricolare sinistra sintomatica o asintomatica (ventricolografia con radionuclide o ecocardiografia eseguite prima di iniziare la terapia), all’inizio 6,25 mg, iniziando 3 giorni dopo l’infarto, da aumentare in diverse settimane a 150 mg al giorno (se tollerato) in dosi divise.
Nefropatia diabetica, 75-100 mg al giorno in dosi divise; se è richiesta un’ulteriore riduzione della pressione arteriosa al captopril possono essere aggiunti altri farmaci antipertensivi; nell’insufficienza renale grave, all’inizio 12,5 mg 2 volte al giorno (se è necessaria l’associazione con un diuretico è preferibile scegliere un diuretico dell’ansa piuttosto che un tiazidico).
FONTEclicca qua
Edited by patroclotest - 13/9/2010, 17:20. -
alfonso1953.
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insufficienza renale cronica, ACE inibitori, benazepril
Nefrologia
Ultimo aggiornamento: 20/01/06
ACE inibitori, ma con prudenza
L’insufficienza renale cronica è una condizione patologica caratterizzata da perdita permanente della funzione renale. Spesso si manifesta come conseguenza di altre patologie quali l’ipertensione, il diabete e la glomerulonefrite (malattia infiammatoria del rene). Il decorso è irreversibile e progressivo e porta a uremia, cioè a intossicazione, dovuta all’accumulo nel sangue dei prodotti terminali del metabolismo delle proteine e dell’urea. L’andamento della patologia impone la “sostituzione” dell’organo ricorrendo alla dialisi o al trapianto, anche se, con un regime nutrizionale controllato e farmaci specifici, è possibile rallentarne la progressione.
Lo studio cinese
L’utilizzo di farmaci ACE inibitori (antipertensivi) si è rivelato efficace nel rallentare il decorso dell’insufficienza renale da lieve a moderata caratterizzata, cioè, da livelli di creatinina sierica da 1,5 a 3,0 mg/dl. Attualmente per stadi più avanzati della patologia gli ACE inibitori non vengono somministrati in quanto non vi sono prove sufficienti della loro efficacia e, anzi, sembrano dannosi in quanto responsabili dell’eccessivo aumento dei livelli di potassio (iperpotassiemia). Tuttavia, uno studio condotto in Cina e pubblicato sul New England Journal of Medicine, sembra dimostrare il contrario.
L’indagine è stata condotta su due gruppi di pazienti non diabetici con insufficienza renale avanzata; il primo costituito da circa 100 individui con insufficienza cronica da lieve a moderata, ai quali sono stati somministrati 20 mg di benazapril al giorno. Il secondo gruppo era formato da pazienti con livelli di creatinina sierica da 3,2 a 5 mg/dl e comprendeva 112 pazienti che ricevevano la stessa dose di farmaco del gruppo precedente e 108 che assumevano placebo. Tutti i pazienti erano, inoltre, sottoposti a terapia antipertensiva. Al termine dello studio la somministrazione di benazapril (rispetto al placebo) è stata associata, nel secondo gruppo, a una riduzione del 43% del rischio di veder progredire la malattia fino alla totale insufficienza o alla morte. Inoltre l’assunzione del farmaco ha contribuito alla riduzione del 52% dei livelli di proteinuria e a un rallentamento del 23% dell’evoluzione della patologia. Alla luce dei risultati i ricercatori hanno concluso, quindi, che l’utilizzo di benazepril, in associazione con la terapia antipertensiva standard, è efficace anche in pazienti con livelli di creatinina sierica superiori a 3 mg/dl.
Il commento
In un editoriale pubblicato sullo stesso numero della rivista il dottor Lee A. Hebert dell’Ohio State University, commenta lo studio e puntualizza alcuni concetti. Infatti, pur sottolineando l’importanza della scoperta, che può contribuire a rallentare il progredire della patologia da 3,5 a 7 anni, esprime alcune preoccupazioni legate soprattutto al rischio di iperpotassiemia. Nello studio, infatti, vengono utilizzate dosi di ACE inibitori pari alla metà della dose massima raccomandata per i pazienti affetti da insufficienza renale, mentre solitamente la dose utilizzata negli studi è circa il 15-25% di quella massima. Inoltre la somministrazione avveniva due volte al giorno, riducendo la possibilità dell’organismo di recuperare durante la notte, mediante aumento dell’escrezione di potassio con le urine, all’eventuale accumulo prodottosi durante il giorno.
Tuttavia, nel corso dello studio, sono stati riportati solo 8 casi di iperpotassiemia nei pazienti che assumevano benazepril, rispetto ai 5 casi nel gruppo placebo. Secondo Hebert, uno dei motivi dell’assenza di gravi aumenti nei livelli di potassio potrebbe risiedere nelle caratteristiche della popolazione in esame. Lo studio, infatti, è stato condotto in Cina su pazienti asiatici il cui apporto proteico è pari a 0,5 g/kg di peso corporeo, mentre l’apporto medio di un paziente occidentale affetto da insufficienza renale cronico è di circa 1-1,5 g/kg. Un’altra spiegazione potrebbe essere che circa l’80% dei pazienti del secondo gruppo è stato trattato, durante il periodo di studio con diuretici, che sono farmaci che promuovono l’escrezione renale di potassio.
Le indicazioni
Infine il dottor Hebert consiglia alcune precauzioni nel corso della terapia con ACE inibitori per il trattamento dell’insufficienza renale cronica, soprattutto per evitare iperpotassiemia. Innanzitutto prima di iniziare la terapia è necessario controllare l’apporto dietetico di potassio, riducendolo nel caso in cui sia troppo elevato. Per quanto riguarda la somministrazione sarebbe bene iniziare con dosi pari al 15-25% di quella massima raccomandata e, se ben tollerata dal paziente, aumentare gradualmente; l’assunzione dovrebbe, inoltre, avvenire in un’unica dose giornaliera preferibilmente al mattino, in modo da permettere un’elevata escrezione di potassio durante la notte. Infine, durante la terapia è necessario tenere sotto controllo l’apporto di sale, in quanto, se troppo elevato, può annullare l’effetto antiproteinurico (riduzione dell’eliminazione di proteine nelle urine) degli ACE inibitori.
Ombretta Bandi
Fonte
Hou FF et al. Efficacy and safety of benazepril for advanced chronic renal insufficiency. N Engl J Med. 2006 Jan 12;354(2):131-40.
Hebert LA. Optimizing ACE-inhibitor therapy for chronic kidney disease. N Engl J Med. 2006 Jan 12;354(2):189-91.
FONTE
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Edited by alfonso1953 - 31/7/2009, 19:38. -
carmenfarma.
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ace inibitori
Quelli più importanti usati in terapia sono il captopril, l'enalapril, il lisinopril e il ramipril. Anche a causa del loro grande significato terapeutico, questi farmaci sono tra quelli più venduti in assoluto.
Alcuni nomi commerciali: enapren-naprilene-triatec-unipril etc
Carmen
Edited by alfonso1953 - 31/7/2009, 19:39.