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alfonso1953.
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ruolo della capillaroscopia Fenomeno di Raynaud e sclerosi sistemica ruolo della capillaroscopia La diagnosi deve mirare innanzitutto a distinguere il fenomeno primitivo dai corsisecondari a malattie sistemiche,privilegiando metodiche pococostose e scarsamente invasive. patologie vascolari o neurologiche. Il fenomeno di Raynaud infatti costituisce il sintomo d’esordio pressoché costante della sclerosi sistemica, e può precedere anche di molti anni il manifestarsi dei primi sintomi della malattia, e si osserva anche in numerose altre connettiviti, sempre con le caratteristiche di sintomo inaugurale o di accompagnamento (tabella 1). Date queste premesse è logico pensare che di fronte ad un fenomeno di Raynaud che si presenti “isolato”, ovvero senza altri segni o sintomi evocatori odiagnostici di una patologia, debbano essere messein atto una serie di indagini che consentano o escludano di inquadrare il sintomo nell’ambito di una patologia, ovvero che permettano di stabilire la primitività o la secondarietà del fenomeno. Fra le procedure diagnostiche iniziali di una malattia di regola va data la preferenza a tecniche poco costose, facilmente ripetibili e scarsamente invasive, sulla scorta delle quali procedere eventualmente ad indagini più sofisticate. La capillaroscopia del letto periungueale possiede le caratteristiche richieste a tali tecniche di screening diagnostico e si sta affermando sempre più come esame irrinunciabile nell’inquadramento diagnostico del fenomeno di Raynaud e delle connettiviti reumatiche, sia di quelle che fanno parte dello “scleroderma spectrum” (sclerosi sistemica, connettivite mista, dermato/polimiosite e connettiviti indifferenziate), con quadri capillaroscopici pressoché patogno-monici, sia delle altre, con quadri molto evocatori o compatibili (tabella 2).
Tecnica capillaroscopica I capillari meglio esplorabili con la capillaroscopia sono quelli della plica periungueale delle dita delle mani; altre sedi meno comunemente studiate comprendono la congiuntiva bulbare, la lingua, il labbro, la gengiva, la regione zigomatica, il dorso del piede e la gamba. Lo strumento maggiormente utilizzato è lo stereomicroscopio anche se attualmente si sta diffondendo l’uso del videocapillaroscopio a sonda ottica che consente, grazie a maggiori ingrandimenti, una migliore visione dei dettagli morfologici e reologici del microcircolo. Abitualmente si osservano tutte le dita delle mani poiché le alterazioni iniziali possono comparire anche su un solo dito, con particolare attenzione al 4° e 5° dito dell’arto non dominante, meno soggetti atraumatismi. Nell’esecuzione dell’esame l’osservato. Tab. 1 - Frequenza del fenomeno di Raynaud nelle connettiviti Sclerosi sistemica >95%Connettivite mista>90% Lupus eritematoso sistemico40% Dermato/polimiosite20-30% Artite reumatoide10%. Tab. 2 - Patologie reumatiche nel cui sospettodiagnostico è indicata la capillaroscopia. Tab. 4 - Principali anomalie osservabili alla capillaroscopias Anse tortuose (a caduceo, a cavatappi, a “8”) Anse ramificate (a candelabro, a foglia di felce, a corna di cervo, a cactus) Anse arborescenti (a cespuglio, a matassa, a gomitolo) Anse allungate Anse nane Anse dilatate (F4x) Anse allargate (>4x F10x) Anse giganti (F10x) Rarefazione dei capillari Aree avascolari Visibilità del plesso venoso subpapillare Alterazioni di flusso••••Sclerosi sistemica••• Dermato/polimiosite•• Lupus eritematoso sistemico•• Connettivite mista• Crioglobulinemia• Fascite eosinofila• Artrite reumatoide• Artrite psoriasica• Fibromialgia•••• Quadro diagnostico••• Quadro pressoché diagnostico•• - Quadro molto suggestivo• Quadro compatibile. Fig. 1 - Quadro capillaroscopico normale. Buona visibiltà del plesso venoso subpapillare(100 X).Fig. 2 - Nell’ambito di un pettine capillaresostanzialmente conservato spicca un’ansa agomitolo (100 X).. re deve tenere conto della numerosità e della morfo-logia dei capillari (anse normali, tortuose, ramificate,arborescenti, dilatate, megacapillari), dei parametriemodinamici (flusso continuo, intermittente, granu-lare), degli aspetti morfologici extravasali (fondo tra-sparente, effetto “flou”, emorragie) e della visibilitàdel plesso venoso subpapillare (tabella 3) (fig. 1-9)(5,9-12).L’esame deve essere stereotipato e minuzioso e com-pletato da una documentazione fotografica, even-tualmente archiviabile con gli attuali sistemi di infor-matica.Nel soggetto normale i capillari del letto periunguealehanno un aspetto a forcina per capelli, con brancaafferente più sottile di quella efferente (rapporto 1:2,1:3), essi sono di uguale lunghezza e sono disposti apettine; il fondo è rosato e trasparente e il flusso ema-tico è continuo; possono essere presenti alcune ano-malie morfologiche minori (anse tortuose) o lievi al-terazioni di flusso (corrente granulare) (2, 5) (tabel-la 4).Non esistono a tutt’oggi criteri univoci per classifi-care il quadro capillaroscopico.Noi abitualmente classifichiamo i reperti capillaro-scopici in quattro tipi: normale, lievemente alterato(borderline), gravemente alterato e scleroderma pat-tern.Nel pattern normale le anse hanno morfologia e di-sposizione regolari, in quello borderline (tabella 5)il pettine capillare appare lievemente disordinato perdisparità di lunghezza delle anse che, in piccola quo-ta, possono essere tortuose o ramificate; il flusso è al-terato con corrente granulare, rallentata o inter-mittente; il pattern con gravi anomalie (tabella 6) pre-senta un più spiccato disordine architetturale; oltre lametà delle anse mostra alterazioni morfologiche (an-se tortuose, ramificate, arborescenti, dilatate), il flus-so è marcatamente alterato e si può rinvenire unamodesta, ma uniforme, riduzione numerica dei ca-pillari; non devono essere presenti megacapillari, ef-fetto flou ed aree avascolari. Lo scleroderma pattern(tabella 7) è caratterizzato da un completo sovverti-mento del pettine capillare costituito, quasi esclusi-vamente da anse patologiche con netta predominanzadi anse ectasiche e di megacapillari. La riduzione nu-merica delle anse è costante ma variabile, potendoportare alla formazione di aree avascolari di esten-sione minima, per perdita di più di due anse conse-cutive limitatamente a 1 o 2 aree, di estensione mo-derata, per coinvolgimento di più di 2 aree, o gravecon scomparsa di oltre il 50% delle anse, fino a rea-lizzare un aspetto desertico della plica (9); possonoconcomitare effetto flou ed emorragie (9, 13).La capillaroscopianel fenomeno di RaynaudNegli ultimi anni la capillaroscopia è stata molto ri-valutata nello studio del fenomeno di Raynaud, so-prattutto quando il sintomo si presenta isolato, in as-senza di altra sintomatologia clinica (12, 13); il ri-scontro di uno scleroderma pattern orienta verso ma-12Tab. 4 - Capillaroscopia nel soggetto adulto normalesDisposizione regolare a pettinesAnse a forcina, rettilinee, di diametro regolare, parallele tra loro e l’asse del ditosDensità dei capillari: 10-15 anse/mmsLunghezza dell’ansa: 200-500 µsBranca afferente: 8-10 µ di diametrosBranca efferente: 10-14 µ di diametrosFlusso ematico continuosFondo trasparentesRare anomalie morfologiche minori (anse tortuose 10-20%)Tab. 5 - Capillaroscopia con lievi anomalie (borderline)sPettine capillare un po’ disordinatosAnse di lunghezza differentesAnse tortuose (>20%)sAlcune anse ramificate ed allungatesAlterazioni di flussoTab. 6 - Capillaroscopia con gravi anomaliesPettine capillare molto disordinatosAnomalie in oltre il 50% dei capillari (tortuosi, ramificati, arborescenti, dilatati)sFlusso ematico molto alterato, con arresti di correntesEmorragieTab. 7 - Scleroderma patternsPettine capillare totalmente sovvertitosMegacapillarisEctasie irregolarisAnse arborescentisAree avascolarisEmorragiesEffetto flouTab. 8 - Criteri di Allen e Brown (1932) per ladiagnosi di fenomeno di Raynaud primitivosPettine capillare totalmente sovvertitosMegacapillarisEctasie irregolarisAnse arborescentisAree avascolarisEmorragiesEffetto flouTab. 9 - Criteri classificativi del fenomeno diRaynaud primitivo (LeRoy e Medsger, 1992)sCrisi acroasfittiche episodichesPolsi arteriosi validi e simmetricisAssenza di pitting, ulcere o gangrena dei polpastrellisCapillaroscopia normalesAnticorpi anti-nucleo negativisVES normaledermatologiacenésthesis. 4.216.62950.2lattie ad impronta sclerodermica, mentre pattern bor-derline o gravemente alterati sono più suggestivi peruna malattia ad estrisencazione su un “versante lupi-co” e, comunque non sclerodermico (13, 14, 15).In una casistica personale di 160 casi di fR “isolato”e di 235 casi fR secondario a connettiviti reumatiche(sclerosi sistemica, connettivite mista, lupus erite-matoso sistemico, dermatopolimiosite) la capillaro-scopia risultava normale nel 60% dei casi di fR iso-lato e nel 4% dei casi di fR secondario (grafico 1). Sei casi di fenomeno di Raynaud isolato venivano sud-divisi in due gruppi in base alla positività o alla ne-gatività degli anticorpi anti-nucleo (ANA), la capilla-roscopia risultava normale nell’80.2% dei casi di feno-meno di Raynaud isolato associato a negatività degliANA e solo nel 20.4% dei casi di fR isolato con ANApositivi (grafico 2). La frequenza di riscontro di ano-malie capillaroscopiche nei soggetti con fenomeno diRaynaud associato a positività degli ANA era quindimolto simile a quella osservata nel fR secondario.La capillaroscopia, unitamente alla esecuzione deglianticorpi anti-nucleo (ANA) e ad un attento esame cli-nico, consente quindi di differenziare il fenomenodi Raynaud primitivo da quello secondario oppure di13Tab. 10 - Scleroderma pattern “aggressivo”sAspetto anarchico del pettine capillaresRiduzione numerica delle ansesAree avascolari di variabile grandezza, a rapida estensione verso l’aspetto finale di plica deserticasCapillari ecstasici con atipie morfologiche polimorfe, megacapillarisSpiccato effetto “flou”sEmorragie scarse o assentiTab. 11 - Scleroderma pattern“non aggressivo”sAspetto armonico del pettine capillaresRiduzione numerica dei capillarisAree avascolari assenti o scarsamente estesesMegacapillari uniformemente ingranditi con aspetto“a palloncino”sNumerose emorragie a sede apicalesEffetto flou assenteTab. 12 - Scleroderma pattern delladermato/polimiositesAspetto armonico del pettine capillaresRiduzione numerica delle ansesCapillari giganteschi, talora ampiamente ramificatisAnse a festonesFondo vivacemente colorato, liliaceosEmorragie102030405060%0607.51517.5fR isolatofR secondarionormalelievi anomaliegravi anomaliescleroderma pattern80.2 13.25.70.9102030405060708090%020.411.1 42.625.9fR ANA +fR ANA -normalelievi anomaliegravi anomaliescleroderma patternGrafico 1 - Reperti capillaroscopicinel fenomeno di Raynaud isolato (160 casi)e nel fenomeno di Raynaud secondario (235 casi).Grafico 2 - Reperti capillaroscopici nelfenomeno di Raynaud isolato con ANA positivi(54 casi) e nel fenomeno di Raynaud isolatocon ANA negativi (106 casi).Fig. 3 - Capillaroscopia con lievi anomalie,presenza di anse tortuose e allungate(100 X).Fig. 4 a, b - Anse allungate e ramificate;il diverso grado di riempimento dei capillarideterminato dalle alterazioni di flussocondiziona la diversa morfologia e visibilitàdelle anse nelle due riprese (200 X). individuare una categoria di pazienti a rischio di evo-luzione verso una connettivite caratterizzata dallapresenza di alterazioni capillaroscopiche e/o positi-vità per gli ANA (fenomeno di Raynaud “sospetto”) ( 13, 14).Anche in base alla nostra personale esperienza rite-niamo quindi che i criteri diagnostici di fenomenodi Raynaud primitivo proposti nel 1932 da Allen eBrown (1) (tabella 8) siano attualmente superati inquanto non annoveravano né il dato capillaroscopi-co né la determinazione degli anticorpi anti-nucleo(ANA), scoperti in epoca successiva; attuali appaio-no pertanto i criteri proposti da LeRoy e Medsger lacui rispondenza richiede la negatività degli ANA ela normalità della capillaroscopia (8) (tabella 9).La capillaroscopianella sclerosi sistemicaGià nelle fasi iniziali della malattia anche quando èpresente come unico sintomo il fenomeno di Ray-naud si possono apprezzare alterazioni tipiche allacapillaroscopia: il riscontro di anomalie tipiche as-sociate ad ANA caratteristici individua infatti gli sta-ti presclerodermici. Anche i criteri di classificazionedella sclerodermia proposti da LeRoy et al nel 1988(7) tengono conto del dato capillaroscopico, ovverodello scleroderma pattern suddiviso in “active” (ag-gressivo) e “slow” (non aggressivo), come propostoda Mariq et al (10). Nella forma diffusa della malat-tia, a più squisita impronta fibrotica, rapidamenteevolutiva, con precoce e significativa incidenza di fi-brosi polmonare, impegno renale, gastrointestinalee miocardico, la capillaroscopia riflette il carattere diaggressività del subset che si manifesta con gravi epolimorfe atipie dei capillari che tendono ad una ra-pida riduzione associata a marcato effetto flou (ta-bella 10). Nella variante limitata della sclerodermia,in cui prevale il danno vascolare e che appare ri-sparmiata da complicanze viscerali, se si esclude l’in-sorgenza tardiva di ipertensione polmonare su basevascolare, la capillaroscopia evidenzia un quadro piùbenigno, scarsamente evolutivo, caratterizzato da uncerto ordine del letto capillare con armonica ridu-zione numerica delle anse quasi tutte sostituite dacapillari di taglia gigante ed uniformemente ingros-sati (aspetto a palloncino) e numerose emorragie, ve-rosimilmente espressione del cedimento della bar-riera endoteliale (tabella 11).La capillaroscopia può anche rivelarsi utile nella dia-gnostica differenziale fra le varie malattie dello scle-roderma spectrum, soprattutto nelle fasi iniziali quan-do sono apprezzabili clinicamente solo il fenomenodi Raynaud e l’edema delle dita a salsicciotto chespesso le accomuna sul piano clinico.L’esame infatti può rivelare le alterazioni tipiche del-la sclerodermia, aspetti di confine o di sovrapposi-zione con quelli del lupus eritematoso sistemico, chepossono orientare verso una connettivite mista o unasindrome “overlap” (11) ed anche quadri molto evo-cativi per una dermato/polimiosite (3). In molti ca-si di dermato/polimiosite, infatti, si riscontrano ano-malie capillaroscopiche peculiari costituite dalla pre-senza di anse gigantesche, alcune provviste di este-se ramificazioni, e di anse a festone; il fondo è tra-sparente e spesso vivacemente colorito con sfuma-tura liliacea (tabella 12).Considerazioni conclusiveLa capillaroscopia si propone fra gli esami irrinun-ciabili non solo nell’inquadramento diagnostico delfenomeno di Raynaud ma anche nell’individuazio-ne dei substet della sclerodermia e delle malattie del-lo “scleroderma spectrum”. A fronte di una non in-vasività e di un basso costo dell’indagine si pongonoproblematiche legate alla lettura del dato morfologi-co che sono condizionate dall’esperienza del capil-laroscopista e dalla sua capacità di osservare e al con-tempo di interpretare le immagini. Un buon capil-laroscopista infatti deve necessariamente conoscerela clinica e la storia naturale delle malattie che è chia-mato a indagare. Egli deve in prima istanza essereun clinico, conscio che un referto di scleroderma pat-tern “active” costituisce un dato rilevante nella dia-gnosi di una sclerosi sistemica diffusa. La refertazio-ne capillaroscopica di un pattern aggressivo infattiriveste un significato clinico quasi pari e responsa-bilizzante della positività degli anticorpi anti-Scl 70.Con ciò non vogliamo significare che la capillaro-scopia sia più diagnostica o predittiva degli ANA o de-gli anticorpi anti-ENA (antigeni nucleari estraibili),ma solamente che il suo risultato abitualmente èconforme all’assetto autoanticorpale e che risultaticontrastanti devono stimolare una revisione criticao un approfondimento diagnostico.14Fig. 6 - Scleroderma pattern "active".Marcata disorganizzazione e rarefazione delpettine capillare costituito da anse giganti.Aree avascolari ed effetto “flou” (100 X).Fig. 5 - Scleroderma pattern "slow". Anse giganti ed allargate nel contesto di unpettine capillare di morfologiasostanzialmente conservata. Armonica riduzione numerica dei capillarisenza aree avascolari (100 X).dermatologiacenésthesis. Bibliografia1. Allen EV, Brown GE. Raynaud’ s disease: acritical review of minimal requisites fordiagnosis. Am J Med Sci 1932; 183:187-2002. Carpentier PH, Franco A. Lacapillaroscopie périunguéale. Deltacom: Paris,1981.3. Casademont J, Grau JM, Estruch R.Relationship between capillary and muscledamage in dermatomyositis. Int J Dermatol1990; 29: 117-120:4. Fitzgerald O, Hess EV, O’Connor GT,Spencer-Green G. Prospective study of theevolution of Raynaud’s phenomenon. Am JMed 1988; 84:718-26.5. Grassi W, Core P, Carlino G.Microcirculation in systemic sclerosis. Therole of “in vivo” capillary microscopy. CESI:Roma, 1991.6. Kimby E, Fagrell B, Bjîrkholm M, HolmG, Mellsted H, Norberg R. Skin capillaryabnormalities in patients with Raynaud’ sphenomenon. Acta Med Scand 1984; 215:127-34:7. 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Marcata disorganizzazione e rarefazione delpettine capillare i cui elementi sono costituitida anse ampiamente ramificate (100 X).Fig. 8 - Aspetto desertico della plica unguealecon papille dermiche disabitate da capillari(200 X).Fig. 9 a, b - Differenti aspetti delle emorragieosservabili alla capillaroscopia:a. i depositi di emosiderina sono grossolani edisposti come una tettoia che sovrasta varicapillari; la morfologia del pettine èconservata;b. le emorragie si distaccano dall’apice deicapillari creando un’immagine a “collana diperle sfilata” che si sgrana verso la cuticolaungueale. Silvana Zeni Paolo Beltrametti Massimiliano Limonta Francesca Ingegnoli Divisione e Cattedra di Reumatologia dell’Università degli Studi di Milano
Istituto Ortopedico Gaetano Pini Milano
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Edited by patroclotest - 8/10/2010, 14:14.